Η αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα σχετίζεται άμεσα με την κανονική μικροχλωρίδα, αποικίζοντας την άνω αναπνευστική οδό. Από τους πολλούς μικροοργανισμούς, μόνο λίγοι με αυξημένη λοιμογόνο δράση είναι ικανοί να προκαλούν μια φλεγμονώδη απόκριση όταν απελευθερώνονται στην κατώτερη αναπνευστική οδό. Τέτοια τυπικά παθογόνα της κοινοτικής πνευμονίας είναι:
- Streptococcus pneumoniae (30-50% των περιπτώσεων)
- Haemophilus influenzae (10-20%).
Οι ατυπικοί μικροοργανισμοί έχουν κάποια σημασία στην αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα, οι οποίες μαζί αντιπροσωπεύουν το 8 έως 25% των περιπτώσεων, αν και είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η αιτιολογική τους σημασία επί του παρόντος:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Τυπικά, αλλά σπάνια (3-5%) παθογόνα της κοινοβιακής πνευμονίας περιλαμβάνουν:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, λιγότερο συχνά - άλλα εντεροβακτήρια.
Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, ο αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας της κοινότητας μπορεί να είναι Pseudomonas aeruginosa (σε ασθενείς με κυστική ίνωση, βρογχεκτασίες), Pneumocystis carinii (σε ασθενείς με λοίμωξη HIV με άλλες μορφές ανοσοανεπάρκειας).
Ακολουθεί μια σύντομη περιγραφή των πιο σημαντικών παθογόνων της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα. Η αντιμικροβιακή δράση των αντιβακτηριακών φαρμάκων κατά των παθογόνων της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα παρουσιάζεται στον Πίνακα 1.
Το Streptococcus pneumoniae είναι ο συχνότερος παράγοντας που προκαλεί την πνευμονία της κοινότητας σε άτομα όλων των ηλικιακών ομάδων. Ένα σημαντικό πρόβλημα σήμερα είναι η κατανομή στελεχών με μειωμένη ευαισθησία στην πενικιλίνη μεταξύ των πνευμονόκοκκων. Σε ορισμένες χώρες, η συχνότητα πνευμονιοκοκκικής αντοχής στην πενικιλίνη μπορεί να φτάσει το 60%.
Πίνακας 1. Φυσική in vitro δραστηριότητα των αντιβακτηριακών φαρμάκων και επίκτητη αντοχή των παθογόνων της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα
Φυσική αντιμικροβιακή δραστηριότητα:
++ υψηλό
+ μέτρια
0 λείπει
0 - απούσα ή αμελητέα (
Μελέτες μεγάλης κλίμακας σχετικά με την εξάπλωση της αντίστασης σε πνευμονιοκόκκους σε πενικιλλίνη στη χώρα μας δεν έχουν διεξαχθεί. Σύμφωνα με μια μελέτη στη Μόσχα το 2000-2001. (περίπου 200 κλινικές στελεχές ετησίως) Η συχνότητα των στελεχών με ενδιάμεση ευαισθησία στην πενικιλλίνη (MIC 0,12-1 μg / ml) είναι 10%. Σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη του PeGAS-I, που διεξήχθη σε διάφορες περιοχές της Ρωσίας το 2000-2001, η αντίσταση S.pneumoniae στην πενικιλλίνη ήταν 9% (συμπεριλαμβανομένων 7% μέτρια ανθεκτικών στελεχών). Αντοχή πνευμονοκόκκων στην πενικιλίνη δεν συνδέεται με την παραγωγή του β-λακταμάσες, αλλά με την τροποποίηση του στόχου της δράσης ενός αντιβιοτικού σε ένα μικροβιακό κύτταρο - πρωτεΐνες σύνδεσης πενικιλλίνης, έτσι ένας αναστολέας-προστατευμένη πενικιλλίνες εναντίον αυτών των πνευμονοκόκκων δεν είναι επίσης δραστικές.
Αντοχή πνευμονοκόκκων στην πενικιλίνη συνδέεται συνήθως με την αντίσταση στις κεφαλοσπορίνες III γενιάς, μακρολίδες, τετρακυκλίνες, κοτριμοξαζόλη, ταυτόχρονα διατηρούν την δραστικότητα των κεφαλοσπορινών ΙΙΙ-IV γενεών, καρβαπενέμες, φθοροκινολόνες νέα.
Οι πρώτες φθοριοκινολόνες (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, lomefloxacin) χαρακτηρίζονται από χαμηλή φυσική αντιπνευκοκοκκική δραστηριότητα (κίνδυνος κλινικής και βακτηριολογικής αποτυχίας της θεραπείας). Τα τελευταία χρόνια παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας των ανθεκτικών στελεχών (η αντίσταση στην οφλοξακίνη είναι περίπου 10%). Οι νέες φθοροκινολόνες (levofloxacin, moxifloxacin) χαρακτηρίζονται από υψηλότερη φυσική δραστικότητα έναντι πνευμονόκοκκων, δεν υπάρχει κλινικά σημαντική αντοχή στο S.pneumoniae.
Τα αντιβιοτικά μακρολιδίου και οι λινκοσαμίδες έχουν υψηλή αντιεμβονοκοκκική δραστηριότητα και κλινική αποτελεσματικότητα στην πνευμονιοκοκκική πνευμονία. Ωστόσο, η αντίσταση σε αυτά συσχετίζεται συχνά με αντοχή στην πενικιλίνη. Η σταθερότητα του S.pneumoniae σε μακρολίδια στη χώρα μας δεν είναι υψηλή και είναι εντός 10%. Μεταξύ 14- και 15-μελή μακρολίδια (ερυθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη) πλήρη διασταυρούμενη αντοχή παρατηρήθηκε, με κάποια στελέχη πνευμονιόκοκκων μπορεί να διατηρήσει την ευαισθησία σε ένα 16-μελές μακρολιδικό (σπιραμυκίνη, μιντεκαμυκίνη) και οι λινκοσαμίδες. Δεν ανιχνεύθηκαν πνευμονοκοκκικά στελέχη ανθεκτικά σε κετολίδη (τελιθρομυκίνη). Ταυτόχρονα, παρατηρείται υψηλότερο επίπεδο πνευμονιοκοκκικής αντίστασης στις τετρακυκλίνες (27-36%) και στην συν-τριμοξαζόλη (22-32%). Τα αντιβιοτικά αμινογλυκοζίτη δεν είναι δραστικά εναντίον πνευμονιοκόκκων.
Η κλινική σημασία της πνευμονιοκοκκικής αντοχής στην πενικιλίνη δεν είναι σαφής. Οι περισσότερες μελέτες δεν έχουν καταλήξει σε σχέση μεταξύ της αντοχής στην πενικιλίνη και της έκβασης της πνευμονίας. Επιπλέον, δείχνεται ότι η αγωγή με βενζυλοπενικιλίνη και αμοξικιλλίνη ενδοφλεβίως σε μονάδες δόσης με τη συγκέντρωσή τους στους ιστούς του αίματος και των πνευμόνων από 2 mcg / ml, η οποία είναι πάνω από τις τιμές MIC για μετρίως ανθεκτικών πνευμονοκοκκικών στελεχών. Επί του παρόντος, οι βήτα-λακτάμες διατηρούν την κλινική αποτελεσματικότητα στην περίπτωση πνευμονίας που προκαλείται από πνευμονόκοκκους ανθεκτικούς στην πενικιλίνη. Ταυτόχρονα, υπάρχουν ενδείξεις ότι η αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών μακρολίδης μειώνεται εάν ο πνευμονόκοκκος είναι ανθεκτικός σε αυτά τα φάρμακα in vitro.
Τα φάρμακα επιλογής για θεραπεία πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας είναι αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης - βενζυλοπενικιλλίνη, αμινοπεπικιλλίνες, συμπεριλαμβανομένων προστατευμένων, κεφαλοσπορινών της γενεάς ΙΙ-ΙΙΙ. Τα αντιβιοτικά μακρολίδης είναι εφεδρικοί παράγοντες για τη δυσανεξία στη β-λακτάμη. Οι νέες φθοροκινολόνες (levofloxacin, moxifloxacin) είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές.
Το Haemophilus influenzae είναι ένας κλινικά σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας, ειδικά σε καπνιστές και ασθενείς με ΧΑΠ. Οι αμινοπεπικιλλίνες, η αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανική, οι κεφαλοσπορίνες γενεών ΙΙ-IV, οι καρβαπενέμες, οι φθοροκινολόνες έχουν υψηλή φυσική δραστικότητα έναντι των αιμοφιλικών βακίλλων. Ο κύριος μηχανισμός της ανθεκτικότητας του H.influenzae συνδέεται με την παραγωγή ευρείας φάσης βήτα-λακταμάσης, που υδρολύει φυσικές και αμινοπεπικιλλίνες. Η συχνότητα παραγωγής β-λακταμάσης από τον αιμόφιλο βακίλο σύμφωνα με περιορισμένη έρευνα στη Μόσχα και σε άλλες περιοχές της Ρωσίας δεν υπερβαίνει το 10%. Το υψηλότερο επίπεδο ανθεκτικότητας αιμοφιλικών βακίλλων παρατηρείται στην συν-τριμοξαζόλη (> 20%). Τα μακρολίδια χαρακτηρίζονται από μέτρια in vitro δραστικότητα έναντι του H.influenzae και οι συγκεντρώσεις τους στο αίμα και στους πνευμονικούς ιστούς δεν φθάνουν θεραπευτικές τιμές για αυτό το παθογόνο. Η χρήση μακρολιδών σε βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις που προκαλούνται από αιμοφιλικό βακίλο συνοδεύεται από κλινική επίδραση, αλλά το επίπεδο εξάλειψης του παθογόνου είναι χαμηλό.
Τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από το H.influenzae είναι οι αμινοπενικιλλίνες (η αμοξικιλλίνη για χορήγηση από το στόμα είναι προτιμότερη από την αμπικιλλίνη, επειδή απορροφάται πολύ καλύτερα από τον γαστρεντερικό σωλήνα και λιγότερο συχνά χορηγείται σε δόσεις) που παράγουν βήτα-λακταμάση), παραγωγή κεφαλοσπορινών II. Δεν υπάρχουν ενδείξεις υψηλότερης κλινικής αποτελεσματικότητας των κεφαλοσπορινών III-IV και των καρβαπενεμών σε σχέση με τους αιμοφιλικούς βακίλους. Οι φθοροκινολόνες χαρακτηρίζονται επίσης από υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα, χωρίς διάκριση μεταξύ πρώιμων φαρμάκων (ciprofloxacin, ofloxacin) και νέων φαρμάκων (levofloxacin, moxifloxacin).
Κάποια σημασία στην αιτιολογία της ΚΓΠ είναι επίσης δύο άλλα άτυπα μικροοργανισμό χαρακτηρίζεται από υψηλότερη παθογένειας και συγκεκριμένες βιολογικές ιδιότητες - Mycoplasma pneumoniae και της Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. Η ακριβής συμβολή αυτών των μικροοργανισμών στην αιτιολογική δομή της κοινοτικής πνευμονίας είναι δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω της έλλειψης κατάλληλων διαγνωστικών μεθόδων, αλλά σύμφωνα με μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες, το μερίδιό τους κυμαίνεται από 8 έως 30% των περιπτώσεων. Σε σχέση με αυτούς τους μικροοργανισμούς, όλα τα αντιβιοτικά β-λακτάμης δεν είναι κλινικά αποτελεσματικά. Τα μακρολίδια και οι τετρακυκλίνες έχουν την υψηλότερη φυσική δραστηριότητα · οι πρώιμες φθοριοκινολόνες είναι κάπως λιγότερο δραστήριες. οι νέες φθοροκινολόνες χαρακτηρίζονται από υψηλή δραστικότητα. Δεν έχουν ληφθεί αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με την επίκτητη ανθεκτικότητα αυτών των μικροοργανισμών σε μακρολίδια, τετρακυκλίνες και φθοριοκινολόνες.
Το Mycoplasma pneumoniae είναι ένας μικροοργανισμός που στερείται της εξωτερικής μεμβράνης, ο οποίος καθορίζει τη φυσική του αντοχή στα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης. Αυτός ο μικροοργανισμός προκαλεί κοινοτική πνευμονία σε 10-30% των ασθενών, κυρίως σε άτομα ηλικίας κάτω των 35 ετών. Η βιολογία του μυκοπλάσματος χαρακτηρίζεται από στενή σύνδεση με τη μεμβράνη των ευκαρυωτικών κυττάρων (μεμβρανοτροπικό παθογόνο), είναι δυνατός ο ενδοκυτταρικός εντοπισμός. Η πνευμονία Mikapolazmenny χαρακτηρίζεται συνήθως από ήπια πορεία.
Οι παράγοντες επιλογής για την θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από Μ. Pneumoniae είναι τα μακρολίδια και η δοξυκυκλίνη. Ίσως η χρήση νέων φθοροκινολονών - λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη.
Η Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae είναι ένας μικροοργανισμός που χαρακτηρίζεται αποκλειστικά από ενδοκυτταρικό εντοπισμό και είναι κοντά στη δομή των gram-αρνητικών βακτηρίων. προκαλεί πνευμονία σε 2-8% των περιπτώσεων, κατά κανόνα, δεν είναι μια σοβαρή πορεία, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις, ειδικά στους ηλικιωμένους, μπορεί να οδηγήσει σε μια σοβαρή πορεία της νόσου. Πρόσφατα, συσσωρεύονται δεδομένα σχετικά με την συχνή έκκριση αυτού του μικροοργανισμού σε συνδυασμό με άλλα τυπικά παθογόνα.
Οι παράγοντες επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από το C. pneumoniae είναι τα μακρολίδια και η δοξυκυκλίνη. Οι νέες φθοροκινολόνες - λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη είναι επίσης πολύ αποτελεσματικές.
Legionella spp. - Gram-αρνητικός μικροοργανισμός με κυρίαρχο ενδοκυτταρικό εντοπισμό, δεν αναπτύσσεται σε συνηθισμένα θρεπτικά μέσα. Η πνευμονία λεγιονέλλας, που συνήθως προκαλείται από την L.pneumophila, συνήθως χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία.
Το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας Legionella είναι η ερυθρομυκίνη. Κατά πάσα πιθανότητα, άλλα μακρολιδικά αντιβιοτικά μπορεί να είναι ίσα στην αποτελεσματικότητα, ωστόσο, τα δεδομένα σχετικά με την κλινική τους αποτελεσματικότητα περιορίζονται με την εξαίρεση της κλαριθρομυκίνης και της αζιθρομυκίνης. Legionella spp. ιδιαίτερα ευαίσθητο in vitro στη ριφαμπικίνη. Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν τη συμπερίληψη της ριφαμπικίνης στη θεραπεία της πνευμονίας λεγιονέλλας σε συνδυασμό με τα μακρολίδια.
Οι πρώιμες και οι νέες φθοροκινολόνες είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικά φάρμακα για τη θεραπεία της πνευμονίας λεγιονέλλας.
Το Staphylococcus aureus είναι ένας σπάνιος παθογόνος παράγοντας της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, αλλά η σημασία της αυξάνεται στους ηλικιωμένους, τοξικομανείς, αλκοολικούς, αφού υποφέρουν από τη γρίπη. Η οξακιλλίνη είναι το φάρμακο επιλογής για σταφυλοκοκκική πνευμονία, η αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανική, οι κεφαλοσπορίνες και οι φθοροκινολόνες είναι επίσης δραστικές.
Η Klebsiella pneumoniae και τα άλλα Enterobacteriaceae είναι σπάνια παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας (λιγότερο από 5%), έχουν αιτιολογική σημασία μόνο σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών (γήρας, διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση του ήπατος). Οι κεφαλοσπορίνες γενεών III-IV, καρβαπενέμων και φθοροκινολονών έχουν την υψηλότερη φυσική δραστικότητα έναντι αυτών των παθογόνων παραγόντων. Τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα και προκαλούνται από τα εντεροβακτήρια είναι οι κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς.
Για ορισμένους μικροοργανισμούς, η ανάπτυξη βρογχοπνευμονικής φλεγμονής είναι ασύνηθες. Η έκκριση από πτύελα, πιθανότατα, υποδηλώνει τη μόλυνση του υλικού από τη χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και όχι την αιτιολογική σημασία αυτών των μικροβίων. Αυτοί οι μικροοργανισμοί περιλαμβάνουν:
- Streptococcus viridans
- Staphylococcus epidermidis και άλλους αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους
- Enterococcus spp.
- Neisseria spp.
- Candida spp.
Η αιτιολογική δομή της κοινοβιακής πνευμονίας μπορεί να ποικίλει ανάλογα με την ηλικία των ασθενών, τη σοβαρότητα της νόσου και την παρουσία της ταυτόχρονης παθολογίας. Ο Πίνακας 2 παρουσιάζει την αιτιολογική δομή της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου (εξωτερικοί ασθενείς, νοσοκομειακοί ασθενείς, ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία στη ΜΕΘ).
Πίνακας 2. Αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου (%)
[Mandell L. et al., 2000]
Κοινοτική πνευμονία
Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό:
Ιατρική για όλους Νο. 2 (17), 2000 - »» ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α.Ι. SYNOPALNIKOV, MD, Καθηγητής, Τμήμα Θεραπείας. ΑΝΤΙΒΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σύμφωνα με σύγχρονα δεδομένα, περίπου το 75% όλων των συνταγών αντιβιοτικών είναι για λοιμώξεις της άνω (ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, φαρυγγίτιδα) και χαμηλότερες (επιδείνωση της χρόνιας βρογχίτιδας, πνευμονία) λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού. Από την άποψη αυτή, είναι εξαιρετικά σημαντικό να αναπτυχθούν προσεγγίσεις στην ορθολογική αντιβακτηριδιακή θεραπεία των λοιμώξεων του αναπνευστικού, ιδιαίτερα της πνευμονίας, ως παθολογία που έχει τη μεγαλύτερη ιατρική και κοινωνική σημασία.
Η πνευμονία είναι μια οξεία μολυσματική ασθένεια με κύρια βακτηριακή αιτιολογία που χαρακτηρίζεται από εστιακή βλάβη των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων με ενδοαλειολική έκκριση, που ανιχνεύεται με αντικειμενική και ακτινολογική εξέταση, εκφραζόμενη σε διάφορους βαθμούς από εμπύρετη αντίδραση και δηλητηρίαση.
Ταξινόμηση
Επί του παρόντος, από κλινική άποψη, η ταξινόμηση της πνευμονίας είναι προτιμότερη, λαμβάνοντας υπόψη τις συνθήκες υπό τις οποίες αναπτύχθηκε η ασθένεια, τα χαρακτηριστικά της λοίμωξης του πνευμονικού ιστού και την κατάσταση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του ασθενούς. Η σωστή εξέταση αυτών των παραγόντων διευκολύνει τον αιτιολογικό προσανατολισμό του γιατρού στις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου.
Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πνευμονίας:
- (πνευμονία που αποκτήθηκε εκτός νοσοκομείου) (συνώνυμα: σπίτι, εξωτερικά ιατρεία) ·
- νοσοκομειακή (αποκτήθηκε στο νοσοκομείο) πνευμονία (νοσοκομειακή πνευμονία - σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μετά από 48 ώρες ή περισσότερο από τη στιγμή που ο εισδοχή νέου πνευμονική διήθηση σε συνδυασμό με κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν μεταδοτική φύση της (νέο πυρετός κύμα, πτύελα πυώδη, λευκοκυττάρωση, κλπ). και με εξαίρεση τις λοιμώξεις που βρίσκονταν στην περίοδο επώασης όταν ο ασθενής είχε εισαχθεί στο νοσοκομείο (συνώνυμα: νοσοκομειακή, νοσοκομειακή).
- πνευμονία αναρρόφησης;
- πνευμονία σε ασθενείς με σοβαρά ελαττώματα του ανοσοποιητικού συστήματος (συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μόλυνση από τον ιό HIV, ιατρογενή ανοσοκαταστολή).
Τα κύρια παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας
Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας σχετίζεται κυρίως με τις κανονικές μικροχλωρίδα «μη στείρα» ενότητες του περιεχομένου ανώτερης αναπνευστικής οδού (εισρόφηση (την μικρο) του στοματοφάρυγγα - η κύρια οδός μόλυνσης των πνευμόνων αναπνευστικού τμημάτων, πράγμα που σημαίνει ότι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της πνευμονίας ως εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή Άλλες παθογενετικοί μηχανισμοί. ανάπτυξη πνευμονίας - εισπνοή μικροβιακού αερολύματος, αιματογενής εξάπλωση του παθογόνου, άμεση εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικές ασθένειες αυτά τα υφάσματα είναι λιγότερο συναφή). Από τα πολλά είδη μικροοργανισμών που αποικίζουν την ανώτερη αναπνευστική οδό, μόνο λίγοι που έχουν αυξημένη λοιμογόνο δράση είναι ικανοί να προκαλέσουν φλεγμονώδη απόκριση όταν διεισδύουν στις αναπνευστικές οδούς των πνευμόνων, ακόμη και με ελάχιστη διάσπαση των προστατευτικών μηχανισμών. Ένας κατάλογος τυπικών βακτηριακών παθογόνων της κοινοτικής πνευμονίας παρουσιάζεται στον Πίνακα. 1.
Πίνακας 1 Αιτιολογική δομή της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα
Οι πνευμονοκόκκοι (Streptococcus pneumoniae) παραμένουν ο συνηθέστερος αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα. Δύο άλλοι συχνά ανιχνευθέντες παθογόνοι παράγοντες - Μ. Pneumoniae και C. pneumoniae - είναι πιο σημαντικοί σε νέους και μεσήλικες (έως 20-30%). η αιτιολογική τους "συμβολή" στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες είναι πιο μέτρια (1-3%). Το L.pneumophila είναι ένα σπάνιο παθογόνο της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, αλλά η πνευμονία της λεγιονέλλας κατατάσσεται δεύτερη μετά τον πνευμονιοκοκκισμό από την άποψη των ποσοστών θνησιμότητας της νόσου. Το H.influenzae συχνά προκαλεί πνευμονία σε καπνιστές και σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα / χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Το Escherichia coli, το Klebsielia pneumoniae (σπάνια άλλα μέλη της οικογένειας Enterobacteriaceae) είναι άσχετα παθογόνα της πνευμονίας, κατά κανόνα, σε ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου (διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια κλπ.). S. aureus - πιθανότερο να συσχετίσει την ανάπτυξη πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα με αυτόν τον παθογόνο παράγοντα στους ηλικιωμένους, τους τοξικομανείς, τους ασθενείς που πάσχουν από τη γρίπη κλπ.
Εξαιρετικά σημαντική είναι η σοβαρότητα της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα σε ήπια και σοβαρή (κριτήρια για σοβαρή πνευμονία: γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς (κυάνωση, σύγχυση, παραλήρημα, θερμοκρασία σώματος> 39degї), οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (δύσπνοια - αριθμός αναπνοών> 30 / λεπτό, με αυθόρμητη αναπνοή - pO2 20 * 10 9 / l ή λευκοπενία 9 / l, διμερής ή πολυ-λοβική διείσδυση των πνευμόνων, σπηλαίωση, μαζική υπεζωκοτική συλλογή, άζωτο ουρίας> 10.7 mmol / l). Μεταξύ των παραγόντων της μη σοβαρή πνευμονία της κοινότητας κυριαρχούν S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae και H.influenzae, ενώ οι πραγματικές πράκτορες της σοβαρής πνευμονίας, εκτός από πνευμονιόκοκκου είναι L.pneumophila, Enterobacteriaceae, τον S. aureus.
Ορθολογική αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα
1. Αντιβιοτική δραστικότητα κατά των κύριων παθογόνων
Ως φάρμακα επιλογής, δίνονται αντιβιοτικά, προοριζόμενα τόσο για στοματική χορήγηση όσο και για παρεντερική χορήγηση. Ο σκοπός τους καθορίζεται από τη σοβαρότητα της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα.
Εάν η θεραπεία είναι δυνατή σε εξωτερική βάση (μη κοινοτική πνευμονία), θα πρέπει να προτιμάτε την κατάποση των αντιβακτηριακών φαρμάκων.
S. pneumoniae. Η βενζυλοπενικιλλίνη και οι αμινοπεπικιλλίνες είναι το πρότυπο για τη θεραπεία κατά του πνευμονιοκοκκικού αντιβιοτικού. Σύμφωνα με τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά, η αμοξικιλλίνη είναι προτιμότερη από την αμπικιλλίνη (2 φορές καλύτερη απορρόφηση από τον γαστρεντερικό σωλήνα). Τα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης άλλων ομάδων δεν υπερβαίνουν τα υποδεικνυόμενα φάρμακα στο επίπεδο της αντι-πνευμονοκοκκικής δραστηριότητας. Η επιλογή αντιβιοτικού στη θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης που είναι ανθεκτική στην πενικιλίνη δεν έχει ακόμη επιλυθεί πλήρως. Σύμφωνα με τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία, βενζυλοπενικιλλίνη και αμινοπενικιλλίνες διατηρούν αποτελεσματικότητα σε κλινικές μολύνσεις που προκαλούνται από μετρίως σταθερά και ανθεκτικά σε πενικιλλίνη πνευμονόκοκκοι, αλλά μπορεί να χρησιμοποιήσει κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) είναι προτιμότερο σε τέτοιες περιπτώσεις. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μεμονωμένων μελετών, η αντίσταση των πνευμονοκόκκων στην πενικιλίνη και άλλες β-λακτάμες δεν αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τη Ρωσία.
Οι οξειδωτικές εστιακές βλάβες των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων μη μολυσματικής φύσης, αγγειακής προέλευσης, καθώς και μεμονωμένες εξαιρετικά μεταδοτικές λοιμώξεις (πανώλη, τυφοειδής πυρετός, γρίπη, μάλις κ.λπ.) και φυματίωση εξαιρούνται από την πνευμονία.
Κοινοτική πνευμονία, αιτιολογία και θεραπεία (σελ. 1 από 2)
Πνευμονία είναι από τις πιο κοινές οξείες νόσους, είναι - μια ομάδα διαφορετικής αιτιολογίας, παθογένεσης, μορφολογικά χαρακτηριστικά οξεία λοιμώδης (κατά προτίμηση βακτηριακή) ασθένεια που χαρακτηρίζεται από εστιακών βλαβών της πνευμονικής αναπνευστικής τμήματος υποχρεωτική παρουσία ενδοκυψελιδικό εξίδρωση.
Πνευμονία της κοινότητας (συνώνυμα: το σπίτι, εξωτερικά ιατρεία) - μια οξεία ασθένεια να βγει στην κοινότητα, η οποία συνοδεύεται από τα συμπτώματα της λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (πυρετό, βήχα, πόνο στο στήθος, δύσπνοια) και «φρέσκο» εστιακού διηθητική αλλαγές στους πνεύμονες σε περίπτωση απουσίας σαφών διαγνωστικών εναλλακτικές λύσεις.
Τα αίτια της φλεγμονώδους απόκρισης των πνευμόνων στην αναπνευστική μπορεί να είναι μια μείωση στην αποτελεσματικότητα των προστατευτικών μηχανισμών του σώματος και μαζικές δόσεις των μικροοργανισμών και / ή αυξημένη μολυσματικότητα τους. Αναρρόφησης στοματοφαρυγγική περιεχόμενα - η κύρια οδός μόλυνσης των πνευμόνων αναπνευστικού τμημάτων και, ως εκ τούτου, ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της πνευμονίας. Κάτω από κανονικές συνθήκες, για παράδειγμα, ένας αριθμός μικροοργανισμών
Το Streptococcus pneumoniae μπορεί να αποικίσει τον στοματοφάρυγγα, αλλά οι κατώτεροι αεραγωγοί παραμένουν αποστειρωμένοι. Σε περιπτώσεις βλάβης στους μηχανισμούς αυτοκαθαρισμού του τραχεοβρογχικού δένδρου, για παράδειγμα, με ιογενή αναπνευστική λοίμωξη, δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη πνευμονίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ανεξάρτητη παθογόνος παράγοντας μπορεί να είναι μαζική δόση ή τη διείσδυση των μικροοργανισμών σε τμήματα του αναπνευστικού πνεύμονα ακόμη ενιαία σε υψηλό βαθμό λοιμογόνο μικροοργανισμούς ανθεκτικό στη δράση των προστατευτικών μηχανισμών του σώματος που οδηγεί επίσης στην ανάπτυξη της πνευμονίας.
Η αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα σχετίζεται άμεσα με την κανονική μικροχλωρίδα, αποικίζοντας την άνω αναπνευστική οδό. Από τους πολλούς μικροοργανισμούς, μόνο λίγοι με αυξημένη λοιμογόνο δράση είναι ικανοί να προκαλούν μια φλεγμονώδη απόκριση όταν απελευθερώνονται στην κατώτερη αναπνευστική οδό.
Τέτοια τυπικά παθογόνα της κοινοτικής πνευμονίας είναι:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Οι ατυπικοί μικροοργανισμοί έχουν κάποια σημασία στην αιτιολογία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα, αν και είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η ακριβής αιτιολογική τους σημασία:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Τυπικοί αλλά σπάνιοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας που λαμβάνεται από την κοινότητα είναι:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, λιγότερο συχνά άλλα ετεροβακτήρια.
- Το Streptococcus pneumoniae είναι ο συχνότερος παράγοντας που προκαλεί την πνευμονία της κοινότητας σε άτομα όλων των ηλικιακών ομάδων.
Τα φάρμακα επιλογής για την αντιμετώπιση της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας είναι αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης - βενζυλοπενικιλλίνη, αμινοπεπικιλλίνες, συμπεριλαμβανομένων των προστατευομένων. κεφαλοσπορινών II-III. Οι νέες φθοροκινολόνες (levofloxacin, moxifloxacin) είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές. Antipnevmokokkovoy επαρκώς υψηλή δραστικότητα και κλινική αποτελεσματικότητα έχουν μακρολιδικά αντιβιοτικά (ερυθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, μιντεκαμυκίνη,) και λινκοσαμίδες. Παρόλα αυτά, τα αντιβιοτικά μακρολίδης για αυτή την πνευμονία είναι παράγοντες δημιουργίας αντιγράφων για δυσανεξία βήτα-λακταμών.
- Το Haemophilus influenzae είναι κλινικά σημαντικό παθογόνο της πνευμονίας, ειδικά σε καπνιστές και ασθενείς με ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Υψηλή φυσική δραστικότητα έναντι Haemophilus influenzae έχουν αμινοπενικιλλίνη (αμοξικιλλίνη), «προστατευμένο» αμινοπενικιλλίνη (αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ), κεφαλοσπορίνες II-IV γενεών, καρβαπενέμες, φθοριοκινολόνες (νωρίς - σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη και νέα - λεβοφλοξασίνης, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη).
- Η Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae και η Mycoplazma pneumoniae είναι συνήθως ήπια. Μυκοπλασμική πνευμονία - πιο συχνή σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών. Τα μέσα επιλογής για τη θεραπεία αυτής της πνευμονίας είναι τα μακρολίδια και η δοξυκυκλίνη. Οι νέες φθοροκινολόνες είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές.
- Legionella pneumophila - συνήθως χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία. Το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας λεγιονέλλας είναι τα αντιβιοτικά μακρολίδης (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη). Οι πρώιμες και οι νέες φθοροκινολόνες είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές.
- Staphylococcus aureus - μια σπάνια πνευμονία παθογόνο, αλλά η αξία του αυξάνεται σε ηλικιωμένους, σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα, κατάχρηση αλκοόλ, μετά την ταλαιπωρία της γρίπης. Φάρμακα επιλογής για σταφυλοκοκκικές πνευμονία οξακιλλίνη είναι επίσης αποτελεσματικές αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, κεφαλοσπορίνες, φθοροκινολόνες.
- Η Klebsiella pneumoniae και άλλα ετεροβακτήρια είναι πολύ σπάνια παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας, έχουν αιτιολογική σημασία μόνο σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών (γήρας, διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση του ήπατος). Οι κεφαλοσπορίνες γενεών III-IV, καρβαπενέμων και φθοροκινολονών έχουν την υψηλότερη φυσική δραστικότητα έναντι αυτών των παθογόνων παραγόντων.
Η υποψία πνευμονίας θα πρέπει να εμφανίζεται εάν ο ασθενής έχει πυρετό σε συνδυασμό με καταγγελίες βήχα, δύσπνοια, πτύελα ή / και θωρακικό άλγος. Οι ασθενείς συχνά διαμαρτύρονται για αδυναμία κακουχίας, κόπωση, βαριά εφίδρωση, ειδικά τη νύχτα.
Σημάδια πνευμονίας όπως οξεία πυρετός, πόνος στο στήθος, κλπ. μπορεί να απουσιάζει - ειδικά σε ασθενείς με εξασθένιση και σε ηλικιωμένους.
Με ήπια πνευμονία, η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να ολοκληρωθεί όταν επιτευχθεί σταθερή ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος εντός 3-4 ημερών. Με αυτήν την προσέγγιση, η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 7-10 ημέρες. Σε περιπτώσεις κλινικών και / ή επιδημιολογικών δεδομένων σχετικά με την μυκοπλασματική ή χλαμυδιακή αιτιολογία της πνευμονίας, η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 14 ημέρες. Τα μακρύτερα προγράμματα αντιβιοτικής θεραπείας ενδείκνυνται για σταφυλοκοκκική πνευμονία ή προκαλούνται από αρνητικά κατά gram enterobacteria, από 14 έως 21 ημέρες. Όταν γίνεται λόγος για πνευμονία λεγιονέλλας, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι 21 ημέρες. Στην πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεξάγεται μια ταχεία αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών, προκειμένου να εντοπιστούν ασθενείς που χρειάζονται εντατική θεραπεία έκτακτης ανάγκης. Η επιλογή των ασθενών με σοβαρή πνευμονία σε ξεχωριστή ομάδα είναι εξαιρετικά σημαντική, δεδομένου του υψηλού επιπέδου θνησιμότητας, της παρουσίας, κατά κανόνα, σε ασθενείς με σοβαρή παθολογική κατάσταση, ιδιαίτερα
αιτιολογία της νόσου και ειδικές απαιτήσεις για τη θεραπεία με αντιβιοτικά.
Η καθυστερημένη διάγνωση και η καθυστερημένη έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας (περισσότερες από 8 ώρες) οδηγεί σε χειρότερη πρόγνωση της νόσου.
Δυστυχώς, η πνευμονία μπορεί να έχει διάφορες επιπλοκές, όπως:
-υπεζωκοτική συλλογή
-εξύμωμα υπεζωκότα (συσσώρευση πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα)
-καταστροφή / απόσπαση του πνευμονικού ιστού (σχηματισμός περιορισμένων κοιλοτήτων στον πνευμονικό ιστό)
- οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια
- μολυσματικό τοξικό σοκ
- σήψη
-περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα (καρδιοπάθεια)
- νεφρίτιδα (νεφρική νόσο) και άλλα.
Όταν η πνευμονία είναι απαραίτητη για τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης με ασθένειες όπως:
- πνευμονική φυματίωση
- νεοπλάσματα (πρωτογενής καρκίνος του πνεύμονα, ενδοβρογχικές μεταστάσεις, αδένωμα του βρόγχου, λέμφωμα)
-πνευμονική εμβολή και πνευμονικό έμφραγμα
- άνοση νόσος (ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, ηωσινοφιλική πνευμονία, bronhotsentrichesky κοκκιωμάτωση, αποφρακτική βρογχιολίτιδα με την οργάνωση πνευμονία, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, πνευμονίτιδα λύκο, συστημική αγγειίτιδα)
-άλλες ασθένειες / καταστάσεις (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τοξική πνευμοπάθεια φαρμάκου, αναρρόφηση ξένου σώματος, σαρκοείδωση, πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση, λιποειδής πνευμονία, στρογγυλή ατελεκτάση).
Κοινοτική πνευμονία αιτιολογία
Δερματικό εξάνθημα. Η ήττα των βλεννογόνων.
Η παρουσία ή η απουσία ενός συγκεκριμένου σημείου, η σοβαρότητα του προσδιορίζεται, αφενός, από τη φύση του παθογόνου, και από την άλλη, από τα χαρακτηριστικά του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος. Η παρουσία σοβαρών σωματικών ασθενειών, η προχωρημένη ηλικία, η έντονη ανοσοανεπάρκεια συμβάλλουν στην τυπική πορεία της πνευμονίας, χαρακτηριστικό της οποίας είναι η απουσία ή η χαμηλή σοβαρότητα των φυσικών σημείων πνευμονικής φλεγμονής, η απουσία πυρετού, η συχνότητα εξωπνευμονικών συμπτωμάτων.
Τα αποτελέσματα μιας αντικειμενικής εξέτασης εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, όπως η σοβαρότητα, ο επιπολασμός της πνευμονικής διήθησης, η ηλικία, η παρουσία συννοσηρότητας, η παρουσία επιπλοκών της πνευμονίας. Σε 20% των ασθενών, αυτά τα συμπτώματα διαφέρουν ή απουσιάζουν εντελώς.
Η κρουστά χαρακτηρίζεται από τη μείωση του ήχου κρούσης πάνω στο προσβεβλημένο τμήμα του πνεύμονα. Με την ανάπτυξη της εξιδρωματικής pleurisy, βρέθηκε νωθρότητα του κρουστικού ήχου, μέχρι και θαμπή. Με ξηρή πλευρίτιδα, τα δεδομένα κρουστών συχνά δεν αλλάζουν.
Auscultation - ακούει τοπικά την βρογχική αναπνοή, την εστίαση του ηχηρό λεπτό αναβλύζει συριγμό ή κροτίδα. Βελτιωμένη βρογχοφωνία και φωνητικό τρόμο. Με ξηρή υπεζωκοτική υπεζωκοτική τριβή, με υπεζωκοτική συλλογή, εξασθενούσε απότομα την αναπνοή.
Εργαστηριακή διάγνωση και πρόσθετες μέθοδοι έρευνας
Το διαγνωστικό ελάχιστο της εξέτασης, σε εξωτερικούς ασθενείς, θα πρέπει να περιλαμβάνει μελέτες που θα επιτρέπουν τη διαπίστωση της διάγνωσης του ΕΚ και θα αποφασίζουν για τη σοβαρότητα της πορείας. Αυτά περιλαμβάνουν:
Έλεγχος αίματος - λευκοκυττάρωση με μετατόπιση λευκοκυττάρων προς τα αριστερά ή λευκοπενία, με σοβαρή πνευμονία, εμφάνιση τοξικότητας λευκοκυττάρων, μείωση της Hb και αύξηση της ESR.
Ακτινογραφία του θώρακα σε δύο προβολές.
Σχήμα 4. Οι αριθμοί υποδηλώνουν τους αριθμούς των βρογχοπνευμονικών τμημάτων στις μετωπικές και πλευρικές προεξοχές.
Το ακτινολογικό σύμβολο της πνευμονίας είναι διηθητικό σκουρόχρωμα του πνευμονικού ιστού, το οποίο μπορεί να είναι εστιακό, συρρέον, τμηματικό, λομπάρ ή συνολικό. (Σχήματα 4, 5). Μια μελέτη ακτίνων Χ αξιολογεί τον επιπολασμό της διήθησης, την παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής, την καταστροφή της κοιλότητας, σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.
Η ακτινογραφία όχι μόνο αποκαλύπτει πνευμονική διείσδυση, αλλά είναι απαραίτητη για να αξιολογήσει τη δυναμική της παθολογικής διαδικασίας και την πλήρη ανάκαμψη. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν έχει απόλυτη ευαισθησία στην απεικόνιση εστιακών και διεισδυτικών αλλαγών στους πνεύμονες.
Εικόνα 5. Εικόνα ακτίνων Χ της λοβιακής πνευμονίας. Μερίδια του δεξιού πνεύμονα: 1-άνω, 2-μεσαία, 3-κάτω. Μερίδια του αριστερού πνεύμονα: 4-κορυφή. 5 - κάτω. Πρόσθετοι λοβοί του δεξιού πνεύμονα: 6-οπίσθιος, 7-κατώτερος, 8-λοβός της μη συζευγμένης φλέβας.
Πίνακας 4. Η φύση των ακτινολογικών μεταβολών ανάλογα με την αιτιολογία της πνευμονίας.
Κοινοτική πνευμονία αιτιολογία
Πίνακας περιεχομένων
Πνευμονία της κοινότητας (CAP) - μία οξεία λοιμώδης νόσος που προέκυψαν στην κοινότητα, ή που προκύπτουν κατά τις πρώτες 48 ώρες (2 ημέρες) από την ημερομηνία της νοσηλείας και εκδηλώνεται συμπτώματα της λοίμωξης στην κατώτερη αναπνευστική οδό (βήχας, πτύελα, δύσπνοια, πόνο στο στήθος, πυρετός) και ραδιογραφικές ενδείξεις «φρέσκων» εστιακών και διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες, ελλείψει προφανής διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Δυστυχώς, μέχρι σήμερα δεν υπάρχει «χρυσός κανόνας» για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας και άλλων (nepnevmonicheskih) λοιμώξεις εξωνοσοκομειακή κατώτερου αναπνευστικού (AFS), το οποίο δεν μπορεί να αγνοηθεί κατά την ανάλυση των συγκεκριμένων επιδημιολογικών μελετών για την επίπτωση της AFS. Επιπλέον, μέχρι σήμερα έχουμε περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τον επιπολασμό των μη σοβαρών κλινικών μορφών του INDP, καθώς οι περισσότερες εκτιμήσεις βασίζονται σε ανάλυση της προσφυγής του πληθυσμού για ιατρική περίθαλψη.
Παρά τις μεγάλες προόδους στη σύγχρονη ιατρική - τη χρήση αποτελεσματικών εμβολίων για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των αντιβακτηριακών παραγόντων για τη θεραπεία, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας της κοινότητας εξακολουθεί να είναι υψηλή σε πολλές χώρες του κόσμου. Για παράδειγμα, η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας της κοινότητας στις περισσότερες χώρες είναι 10-12 ανά 1000 πληθυσμούς (τα παιδιά κάτω των 5 ετών και τα άτομα άνω των 65 ετών επηρεάζονται περισσότερο) και το ποσοστό θνησιμότητας για την πνευμονία είναι 50-60 ανά 100.000 του πληθυσμού των ΗΠΑ και είναι 6 -η θέση μεταξύ των αιτιών του θανάτου. Αν πάρουμε τα επίσημα στατιστικά στοιχεία του ρωσικού υπουργείου Ομοσπονδία των δεδομένων υγείας (Κεντρικό Ερευνητικό Ινστιτούτο οργάνωση και μηχανοργάνωση των Υπηρεσιών Υγείας) το 1999 μεταξύ των ανθρώπων στη Ρωσία σε ηλικία> 18 ετών, περισσότερες από 440.000 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί πνευμονία της κοινότητας (που είναι 3,9%0). Ωστόσο, είναι προφανές ότι τα στοιχεία αυτά δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική επίπτωση, η οποία σύμφωνα με τους υπολογισμούς φθάνει το 14-15%0, και ο συνολικός αριθμός των ασθενών ετησίως στη Ρωσία υπερβαίνει τα 1.500.000 άτομα.
1. Εθνικό Κέντρο Στατιστικής Υγείας. Health, United States, 2006, με το διάγραμμα για τις τάσεις στην υγεία των Αμερικανών. Διατίθεται στη διεύθυνση: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Κατευθυντήριες γραμμές για αναπνευστικές λοιμώξεις. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Αιτιολογία και παθογένεια της πνευμονίας της κοινότητας
Η πνευμονία προκαλείται από διάφορα παθογόνα. Έτσι, μπορούν να διακριθούν έως και 100 τύποι μικροοργανισμών από τον ιστό ενός νεκρού ασθενούς από πνευμονία, αλλά ο αριθμός των παθογόνων που προκαλούν πνευμονία είναι στην πραγματικότητα περιορισμένος.
Για τοπική προστασία της αναπνευστικής οδού περιλαμβάνουν μηχανικές παράγοντες (φίλτρο ανέμου, διακλάδωση βρογχικών σωλήνων, την επιγλωττίδα, βήχα και φτάρνισμα, κίνηση ταλαντώσεως των κροσσών του κροσσωτό επιθήλιο της βλεννογόνου μεμβράνης των βρόγχων), καθώς και μηχανισμούς των μη ειδική και ειδική ανοσία, η οποία, με τη σειρά τους, χωρίζονται σε κυτταρική και χυμική. Οι λόγοι για τον πολλαπλασιασμό ενός μολυσματικού παράγοντα στις αναπνευστικές περιοχές των πνευμόνων μπορεί να είναι είτε μείωση της αποτελεσματικότητας των προστατευτικών μηχανισμών του μικροοργανισμού είτε μαζική δόση μικροοργανισμών ή / και αυξημένη λοιμογόνος δράση τους.
Μπορούν να διακριθούν τέσσερις παθογενετικοί μηχανισμοί, με διαφορετική συχνότητα που προκαλεί την ανάπτυξη πνευμονίας:
• αναρρόφηση των στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων. Αυτός ο μηχανισμός είναι η κύρια οδός μόλυνσης της κατώτερης αναπνευστικής οδού. Σε σχετικά υγιές άτομο σε κανονικό στοματοφάρυγγα αποικιστεί πιθανότατα Streptococcus pneumoniae, ενώ τα κατώτερα τμήματα της αναπνευστικής οδού είναι στείρα οφείλεται σε μια σειρά προστατευτικών μηχανισμών του σώματος και του αναπνευστικού συστήματος (βήχας αντανακλαστικό, βλεννοκροσσωτή κάθαρση, η αντιβακτηριακή δραστικότητα των μακροφάγων, εκκριτική IgA). Εάν τα συστήματα προστασίας παραβιαστούν (για παράδειγμα, σε περίπτωση ιογενούς λοίμωξης που προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα ή σε περίπτωση μαζικής αναπαραγωγής του Streptococcus pneumoniae), το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα μολύνεται.
• εισπνοή αεροζόλ που περιέχει μικροοργανισμούς. Εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά και βασικά αυτός ο μηχανισμός μόλυνσης παίζει σημαντικό ρόλο όταν μολυνθεί με τέτοια άτυπα παθογόνα όπως τα Legionella spp. και C. pneumoniae.
• αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από την εξωπνευμονική εστία της λοίμωξης (ενδοκαρδίτιδα τριγλώπινης βαλβίδας, σηπτική φλεβική θρομβοφλεβίτιδα).
• άμεση εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικά προσβεβλημένα όργανα (για παράδειγμα, ηπατικό απόστημα) ή ως αποτέλεσμα μόλυνσης σε διεισδυτικά τραύματα του θώρακα.
Παρά τη σημαντική πρόοδο στον τομέα της μικροβιολογίας, είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η αιτιολογία της κοινοτικής πνευμονίας μόνο στο 50% των περιπτώσεων. Στις περιπτώσεις που το παθογόνο σπέρνεται (για παράδειγμα, S. pneumoniae), δεν είναι δυνατόν να αποδειχθεί ότι ήταν η αιτία της πνευμονίας, αφού αυτός ο μικροοργανισμός θα μπορούσε απλώς να είναι ο «παρατηρητής» της μολυσματικής διαδικασίας και όχι η αιτία της. Από την άλλη πλευρά, πρόσφατα υπήρξαν πολλοί νέοι παθογόνοι παράγοντες που προκαλούν πνευμονία (όπως L. pneumophila, C. pneumoniae, coronavirus που σχετίζεται με το SARS, Hantavirus κλπ.), Οπότε ίσως δεν έχουμε ακόμη εντοπίσει αριθμό μικροοργανισμών που ανταποκρίνονται για την ανάπτυξη της πνευμονίας.
Τα πιο συχνά παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας είναι:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, κλπ. (Σπανίως).
Και πολύ σπάνια η αιτία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα μπορεί να είναι η Pseudomonas aeruginosa (συχνά σε ασθενείς με βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση).
Είναι επίσης δυνατό να συνδυαστεί το S. pneumoniae με άλλα παθογόνα, όπως το Μ. Pneumoniae / C. πνευμονία, η οποία ανιχνεύεται σε 3-40% των ασθενών [3].
Η αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία και την παρουσία συννοσηρότητας στον ασθενή, καθώς και από ορισμένους παράγοντες. Έτσι, στους νέους και τους μεσήλικες, το Mycoplasma pneumoniae και το Chlamidia pneumoniae (20-30%) διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο, ενώ για τους ηλικιωμένους ο αιτιολογικός τους ρόλος είναι ασήμαντος. Μ. Pneumoniae και C. pneumoniae χαρακτηρίζονται επίσης από μια πιό ήπια πορεία πνευμονίας, ενώ μεταξύ των ασθενών που χρειάζονται θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας αυξάνεται ο ρόλος των παθογόνων όπως η Legionella spp. Και ο S. aureus και τα αρνητικά enterobacteria.
Επομένως, είναι σκόπιμο να διαχωριστούν οι ασθενείς κατά ηλικία και η παρουσία συνωστωδικοτήτων [1,2]. Έτσι, στον πίνακα 1 παρουσιάζεται η ομάδα των ασθενών και τα πιθανότερα παθογόνα
Πίνακας 1. Ομάδες ασθενών με CAP και πιθανά παθογόνα
Αιτίες και συμπτώματα της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα σε ενήλικες
Η κοινοποιημένη πνευμονία είναι μια οξεία πνευμονία που αναπτύσσεται στο σπίτι σε άτομα που δεν έχουν επισκεφτεί ιατρείο. Ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου είναι παθογόνα βακτήρια, μύκητες ή ιοί. Σε μερικές περιπτώσεις διαγιγνώσκεται ένας μικτός τύπος λοίμωξης. Οι ασθενείς παραπονιούνται για έντονο βήχα, δύσπνοια, υπερθερμία, γενική κακουχία.
Αιτίες της νόσου
Συχνότερα, στα πτύελα των ασθενών που πάσχουν από πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, ευρίσκονται πνευμονόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, χλαμύδια, μυκοπλάσματα, αιμοφιλικοί και ψευδομονάδες. Αλλά δεν είναι όλοι οι μικροοργανισμοί που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη μιας οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας. Ένας σημαντικός ρόλος διαδραματίζει η κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς, η ηλικία και η μολυσματικότητα των βακτηριδίων.
Τα πιο κοινά μυκητιακά παθογόνα της πνευμονίας περιλαμβάνουν:
- ιστοπλάσμωση;
- coccidia;
- βλαστομύκητες.
- paracoccidia.
Όταν το αμυντικό σύστημα αποδυναμωθεί, ο πνευμονοκύπας προκαλεί πνευμονία σε άτομα με HIV λοίμωξη. Η αιτία της ασθένειας μπορεί να χρησιμεύσει ως λοίμωξη από παράσιτα από σκύλους, γάτες: τοξοκάρτωση, διροφιλαρίωση.
Την περίοδο του φθινοπώρου-χειμώνα διαγνωρίζεται μη νοσοκομειακή πνευμονία, η οποία προκαλείται από τον ιό:
- ανεμοβλογιά?
- Epstein-Barra;
- Coxsackie;
- coronavirus;
- Hantavirus
Η εποχική γρίπη μπορεί να περιπλέκεται από σοβαρή βλάβη των αεραγωγών και βακτηριακή πνευμονία. Σε 40% των περιπτώσεων, δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί ο παθογόνος παράγοντας.
Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας
Η πνευμονία συχνά αναπτύσσεται σε άτομα με χρόνιες παθήσεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Σε κίνδυνο είναι οι καπνιστές, οι ασθενείς με αποφρακτική βρογχίτιδα, καρκίνο, καρδιακή, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή ανοσοανεπάρκεια.
Τα μικρά παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών, οι ηλικιωμένοι, οι τοξικομανείς, οι αλκοολικοί, οι διαβητικοί είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα, αυτό οφείλεται σε ένα αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, στην παρουσία συγχορηγούμενων ασθενειών. Η φλεγμονώδης διαδικασία στους πνεύμονες συχνά αναπτύσσεται μετά την πάθηση της γρίπης, των αναπνευστικών παθήσεων του ιού. Η μόλυνση εμφανίζεται μετά την εισπνοή μεγάλου αριθμού μικροοργανισμών σε επαφή με το κλιματιστικό, τον υγραντήρα αέρα, τα συστήματα ψύξης νερού. Με αυτόν τον τρόπο οι πνευμονία λεγιονέλλας και Chlamydophila συχνότερα εξαπλώνονται.
Οι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα μπορούν να διεισδύσουν στην αναπνευστική οδό μέσω αιματογενών από εστίες χρόνιας βακτηριαιμίας. Για παράδειγμα, μια πηγή λοίμωξης μπορεί να είναι σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, δαιμόνια, περιοδοντίτιδα.
Τα παθογόνα μπορούν να εισέλθουν στους πνεύμονες από τα κοντινά όργανα (ήπαρ, πάγκρεας), με ανοιχτούς θωρακικούς τραυματισμούς ή λόγω αναρρόφησης των περιεχομένων του στοματοφάρυγγα.
Ταξινόμηση ασθενειών
Σύμφωνα με τη σοβαρότητα της παθολογίας ταξινομούνται:
- Εύκολο - δεν χρειάζεται νοσηλεία του ασθενούς.
- Μεσαίο πτυχίο - ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετηθεί στο νοσοκομείο.
- Όταν η πνευμονία είναι σοβαρή, ένα άτομο μεταφέρεται επειγόντως σε νοσοκομείο και τοποθετείται σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
Λαμβάνοντας υπόψη την παθογένεση, η μετατραυματική, πρωτογενής και δευτερογενής πνευμονία, η οποία αναπτύσσεται σε σχέση με τις σχετικές ασθένειες, μοιράζεται. Από τη φύση της πορείας διαγνώστηκε οξεία, χρόνια και παρατεταμένη μορφή της νόσου. Στην τελευταία περίπτωση, η ανάκτηση δεν γίνεται, 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά.
Ταξινόμηση της πνευμονίας της κοινότητας, λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία:
- βακτηριακή;
- μύκητες ·
- ιογενής;
- αλλεργικές, μολυσματικές και αλλεργικές.
- αναμειγνύονται
- ανεξήγητη αιτιολογία.
Ανάλογα με τα κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά, διακρίνεται η παρεγχυματική και η διάμεση πνευμονία. Η ήττα του παρεγχύματος είναι εστιακή, λομπάρ ή γενικευμένη. Στην παρεντερική μορφή, η παθολογική διεργασία επηρεάζει τα τοιχώματα των κυψελίδων και τον συνδετικό ιστό του παρεγχύματος, συχνά υπάρχει συσσώρευση ενδοαλλεοειδούς εξιδρώματος.
Ταξινόμηση ανάλογα με τον εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας και την έκταση:
- μονομερή ή διμερή πνευμονία.
- τμηματική - επηρεάζει μία ή περισσότερες περιοχές του πνεύμονα.
- lobar - συλλαμβάνει το σύνολο της μετοχής?
- αποστράγγιση - προκαλεί τη συγχώνευση των μικρών εστιών σε ένα μεγάλο.
- η ολική πνευμονία εντοπίζεται σε ολόκληρο τον πνεύμονα.
Αν η ασθένεια προχωρά σε παραβίαση του έργου άλλων εσωτερικών οργάνων, λένε για περίπλοκη φλεγμονή, σε μια τοπική διαδικασία που διαγνώσκει απλή παθολογία.
Κλινική εικόνα
Στην πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα, οι ασθενείς παραπονιούνται για δύσπνοια, συχνό βήχα, πυρετό, πόνο στο στήθος, αυξημένη θερμοκρασία σώματος. Το σύνδρομο του πόνου εντοπίζεται στην περιοχή της φλεγμονώδους εστίας, μερικές φορές δυσάρεστες αισθήσεις εμφανίζονται στο επιγαστρικό. Αυτό συμβαίνει όταν το διάφραγμα είναι ερεθισμένο.
Ο βήχας συνοδεύεται από πτύελα, ξηρά προτρέπει τα μωρά και τους ηλικιωμένους. Στο υπόβαθρο της υπερθερμίας εμφανίζονται συχνά συμπτώματα γενικής δηλητηρίασης:
- ναυτία;
- εμετός.
- αναστατωμένα σκαμπό ·
- πόνους στους μύες και στις αρθρώσεις.
Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών, η ασθένεια μπορεί να προχωρήσει χωρίς πυρετό και πυρετό με αδύναμο βήχα.
Η πνευμονία δεξιάς όψης συμβαίνει συχνότερα από άλλες μορφές της νόσου και επηρεάζεται ο κάτω λοβός του πνεύμονα. Οι ασθενείς δεν μπορούν να κοιμηθούν στην πληγείσα πλευρά, ο κρύος ιδρώτας εκπέμπεται άφθονα, πολλαπλά εστιακά διηθήματα ανιχνεύονται στο ροδογένογραμμα.
Η σοβαρή πνευμονία προκαλεί σύγχυση, ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας, σηπτικό σοκ, χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία. Μια τέτοια κατάσταση είναι απειλητική για τη ζωή, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο, αν όχι ο ασθενής δεν παρέχει έγκαιρη βοήθεια.
Με τη βακτηριακή πνευμονία, τα συμπτώματα εμφανίζονται γρήγορα για 1-2 ημέρες, ανιχνεύονται ακαθαρσίες στο αίμα ("σκουριασμένο" χρώμα), η θερμοκρασία ανέρχεται σε 39,5 °. Η ιογενής πνευμονία συνοδεύεται από την εμφάνιση ενός χαρακτηριστικού εξανθήματος στα χείλη, στην περιοχή του ρινοαγγειακού τριγώνου. Τα ατυπικά παθογόνα προκαλούν σταδιακή πρόοδο της νόσου.
Διαγνωστικά
Η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι η ραδιογραφία του θώρακα. Εάν η ασθένεια προκαλείται από τυπικά παθογόνα, οι εικόνες δείχνουν λομπική συμπίεση των πνευμόνων, αερόβια βρογχογράμματα. Πιο συχνά, υπάρχει πνευμονία δεξιά ή αριστερά.
Όταν η άτυπη αιτιολογία της νόσου διαγιγνώσκεται διμερής βλάβη στο σώμα. Και στις δύο περιπτώσεις, η πλειονότητα των ασθενών αποκαλύπτουν φλεγμονή των ιστών του κάτω λοβού. Οι σταφυλόκοκκοι προκαλούν την ανάπτυξη αποστημάτων, την πολλαπλή κατανομή της παθολογικής διαδικασίας.
Στην περίπτωση της πνευμονίας του κάτω λοβού, παρατηρείται μια αλλοίωση του υπεζωκότα, ακούγονται ήχοι ακούσιας κρούσης και ακούγεται ένας ήχος τριβής. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στο στήθος κατά τη διάρκεια της εισπνοής και του βήχα. Με τη συσσώρευση του υπεζωκότα μειώνεται ο πόνος, αλλά τα σημάδια της δηλητηρίασης αυξάνονται.
Επιπλέον προδιαγραφές δοκιμών:
- ούρα.
- αίμα?
- μικροβιολογική μελέτη της σύνθεσης των πτυέλων.
Η εκκένωση του Bakpoev είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό του τύπου παθογόνου παράγοντα της ασθένειας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα και της επιλογής αντιβιοτικών στα οποία οι παθογόνοι οργανισμοί είναι πιο ευαίσθητοι. Ωστόσο, το 10-30% δεν μπορεί να συλλέξει πτύελα, καθώς ο βήχας είναι ξηρός. Το αποτέλεσμα της ανάλυσης μπορεί να είναι μη ενημερωτικό λόγω της αρχικής χορήγησης αντιβιοτικών ή της προσθήκης ορ-φαρυγγικής μικροχλωρίδας.
Φάρμακα
Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της πνευμονίας, η εμπειρική θεραπεία πραγματοποιείται στα αρχικά στάδια. Κατά την επιλογή φαρμάκων, ο γιατρός λαμβάνει υπόψη τη σοβαρότητα της ασθένειας, τους παράγοντες κινδύνου, την ανοχή των ναρκωτικών.
Η αντιβακτηριακή θεραπεία της νόσου που αποκτάται από την κοινότητα ξεκινά με κεφαλοσπορίνες σε συνδυασμό με φθοροκινολόνες ή μακρολίδες. Αν οι αιτιολογικοί παράγοντες υποτίθεται ότι είναι λεγιονέλλα, προσθέστε τη ριφαμπικίνη στο σύμπλεγμα.
Για την πνευμονία της αναρρόφησης, συνταγογραφείται αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ. Η πνευμονοκοκκική λοίμωξη αντιμετωπίζεται με β-λακτάμες (Ceforuksim). Με μια μικτή μικροχλωρίδα, αντιβιοτικά ευρέως φάσματος συνταγογραφούνται ενδοφλέβια και αντιπνευμονοκοκκική φθοροκινολίνη από του στόματος.
Με ήπια έως μέτρια φλεγμονή, τα αντιβιοτικά λαμβάνονται πριν τη μείωση και την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος · η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ημέρες. Εάν εντοπιστεί λοίμωξη από μυκόπλασμα ή χλαμύδια, η θεραπεία είναι μεγαλύτερη, οι ασθενείς λαμβάνουν φάρμακο 14 ημερών.
Η σταφυλοκοκκική και κοινώς αποκτώμενη κατώτερη πνευμονία που προκαλείται από αρνητικά κατά Gram βακτηρίδια υποβάλλεται σε αγωγή για 14-21 ημέρες. Είναι σημαντικό να εντοπιστεί και να ξεκινήσει θεραπεία για σοβαρή πνευμονία. Οι ασθενείς τοποθετούνται στη μονάδα εντατικής θεραπείας λόγω του υψηλού κινδύνου επιπλοκών και θανάτου.
Πρόγνωση της ασθένειας και προληπτικά μέτρα
Για την πρόληψη της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα, χρησιμοποιείται πνευμονιοκοκκικό συζυγές εμβόλιο. Οι εμβολιασμοί χορηγούνται σε παιδιά ηλικίας από δύο μηνών έως και δύο ετών, ενήλικες από 19 ετών. Το PKV 13 μπορεί να συνδυαστεί με κάποιες χρόνιες παθολογίες, ανοσοανεπάρκεια.
Το εμβόλιο πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαρίτη χορηγείται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών, καπνιστές και άλλους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Κατόπιν αιτήματος ενός προσώπου, ο εμβολιασμός μπορεί να χορηγηθεί από:
- τα ραβδιά περιστεριών?
- ανεμοβλογιά?
- εποχιακή γρίπη.
Τα κοινά μέτρα πρόληψης περιλαμβάνουν την απόρριψη κακών συνηθειών, τη διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, τη βελτίωση του σώματος, την ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος. Συνιστάται να ασκείτε τακτικά, να τρώτε μια ισορροπημένη διατροφή, να θεραπεύετε έγκαιρα τις αναπνευστικές και μολυσματικές ασθένειες.
Η πνευμονία της Κοινότητας με ήπιο και μέτριο βαθμό έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Η πιθανότητα ενός θανατηφόρου αποτελέσματος αυξάνεται με σοβαρή και παρατεταμένη φλεγμονή. Ένα δυσμενές αποτέλεσμα παρατηρείται στο 20-45% των περιπτώσεων με διμερή πνευμονία. Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος, την σωστά συνταγογραφούμενη θεραπεία.
10. Πνευμονία: αιτιολογία, παθογένεια
Η πνευμονία είναι μια οξεία λοιμώδης-φλεγμονώδης νόσος των πνευμόνων με τη συμμετοχή όλων των δομικών στοιχείων του ιστού του πνεύμονα με την υποχρεωτική αλλοίωση των κυψελίδων και την ανάπτυξη φλεγμονώδους εξίδρωσης σε αυτά.
Επιδημιολογία: η επίπτωση της οξείας πνευμονίας είναι 10,0-13,8 ανά 1.000 πληθυσμούς, μεταξύ ατόμων> 50 ετών - 17 ανά 1.000.
Α) πνευμονία που αποκτήθηκε από την κοινότητα (που αποκτήθηκε από την κοινότητα):
1. Streptococcus pneumoniae (πνευμονόκοκκος) - 70-90% όλων των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας
2. Haemophilus influenzae (hemophilus bacillus)
3. Mycoplasma pneumonaiae
4. Chlamydia pneumoniae
5. Legionella pneumophila
6. Άλλα παθογόνα: Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemoliticus.
Β) Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή / νοσοκομειακή) πνευμονία (δηλ. Πνευμονία, Ανάπτυξη 72 ωρών μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο Με την εξαίρεση των λοιμώξεων που βρίσκονταν στην περίοδο επώασης κατά την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο Και μέχρι και 72 ώρες μετά την απόρριψη):
1. Γραμ-θετική χλωρίδα: Staphylococcus aureus
2. florma gram-αρνητικά: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia
3. Αναερόβια χλωρίδα: gram-θετικά (Peptostreptococcus, κ.λπ.) και gram-αρνητικά (Fusobacterium, Bacteroides, κ.λπ.)
Η ασθένεια επηρεάζει την αιτιολογία και τη φύση της πορείας της νοσοκομειακής πνευμονίας Οι ιδιαιτερότητες του ιατρικού ιδρύματος.
Β) πνευμονία σε καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας (συγγενής ανοσοανεπάρκεια, λοίμωξη HIV, ωτογενής ανοσοκαταστολή): πνευμοκύστη, παθογόνοι μύκητες, κυτταρομεγαλοϊός.
Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη πνευμονίας:
1) παραβίαση αλληλεπίδραση άνω αεραγωγού και του οισοφάγου (αλκοολούχα αναισθησία ύπνου με διασωλήνωση, επιληψία, τραύμα, αποπληξία, γαστρεντερική πάθηση: καρκίνος, στένωση του οισοφάγου, κλπ).
2) ασθένειες των πνευμόνων και του θώρακα με μείωση της τοπικής αναπνευστικής προστασίας (κυστική ίνωση, κυφοσκολίωση)
3) μόλυνση κόλπων (μετωπιαία, ανώμαλη, κ.λπ.)
4) γενικοί παράγοντες αποδυνάμωσης του σώματος (αλκοολισμός, ουραιμία, διαβήτης, υποθερμία κ.λπ.)
5) καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά
6) ταξίδι, επαφή με πτηνά (χλαμυδιακή πνευμονία), κλιματιστικά (λεγιονέλλα πνευμονία)
1. Διείσδυση των αναπνευστικών παθογόνων της πνευμονίας στα τμήματα του πνεύμονα βρογχογενές (συχνότερα), αιματογενής (σε σήψη, ενδοκαρδίτιδα της τριγλώχινας βαλβίδας, σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της πυελικών φλεβών obscheinfektsionnyh ασθένεια), ανά continuinatem (άμεσα γειτονική πληγέντα όργανα, όπως το ήπαρ απόστημα), lymphogenous με τους τρόπους με την επακόλουθη προσκόλληση στα επιθηλιακά κύτταρα του βρογχοπνευμονικού συστήματος. Ταυτόχρονα, η πνευμονία αναπτύσσεται μόνο όταν εξασθενεί η λειτουργία του τοπικού συστήματος βρογχοπνευμονικής προστασίας, καθώς και στη μείωση της γενικής αντιδραστικότητας του οργανισμού και των μηχανισμών μη ειδικής προστασίας.
2. Ανάπτυξη υπό την επίδραση μολύνσεως μιας τοπικής φλεγμονώδους διαδικασίας και της εξάπλωσής της μέσω του πνευμονικού ιστού.
Μέρος του μικροοργανισμού (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, E. coli, Haemophilus influenzae) παράγουν ουσίες που αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα, οδηγώντας σε πνευμονία, αρχίζοντας με το μικρό θάλαμο περαιτέρω εξάπλωση του ιστού των πνευμόνων, με τη μορφή του «κηλίδες πετρελαίου» μέσω των πόρων κυψελιδική Kohn. Άλλοι μικροοργανισμοί (Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa) παράγουν εξωτοξίνες που καταστρέφουν τον πνευμονικό ιστό, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό νέκρωσης, ο οποίος, με τη συγχώνευση, σχηματίζει αποστήματα. Ένας σημαντικός ρόλος στην ανάπτυξη της πνευμονίας παίζει η παραγωγή κυτοκινών από λευκοκύτταρα (IL-1, 6, 8, κλπ.), Που διεγείρουν τη χημειοταξία μακροφάγων και άλλων κυττάρων τελεστή.
3. Ανάπτυξη ευαισθητοποίησης σε μολυσματικούς παράγοντες και ανοσο-φλεγμονωδών αποκρίσεων (όταν hyperergic οργανισμός αντίδραση αναπτύσσει λοβώδη πνευμονία, σε Normo - ή gipergicheskoy - λοβιακά πνευμονία).
4. Ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης των λιπιδίων και της πρωτεόλυσης στον πνευμονικό ιστό, οι οποίες έχουν άμεση βλαπτική επίδραση στον πνευμονικό ιστό και προάγουν την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας σε αυτό.
I. Αιτιολογική ομάδα πνευμονίας
Ii. Επιδημιολογικές ομάδες πνευμονίας: μη νοσοκομειακές (κοινότητα, οικιακές, εξωτερικές). νοσοκομειακή (νοσοκομειακή, νοσοκομειακή); άτυπη (δηλ. προκαλούμενη από ενδοκυτταρικά παθογόνα - λεγιονέλλα, μυκοπλάσματα, χλαμύδια). πνευμονία σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια και στο υπόβαθρο ουδετεροπενίας.
Iii. Με τον εντοπισμό και το μήκος: μονόπλευρη (ολική, κλασματική, πολυγωνική, τμηματική, κεντρική (ρίζα) και διμερής.
Iv. Με σοβαρότητα: σοβαρή. μέτρια σοβαρή; ήπια ή αποτυχημένη
V. Με την παρουσία επιπλοκών (πνευμονικών και εξωπνευμονικών): πολύπλοκες και απλές
Βι. Ανάλογα με τη φάση της ασθένειας: το ύψος, το ψήφισμα, την αναρρωτική, την παρατεταμένη πορεία.
Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της πνευμονίας.
Μπορούν να διακριθούν ορισμένα κλινικά σύνδρομα πνευμονίας: 1) δηλητηρίαση, 2) γενικές φλεγμονώδεις μεταβολές. 3) φλεγμονώδεις μεταβολές στον πνευμονικό ιστό. 4) βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα.
1. Πνευμονικές εκδηλώσεις πνευμονίας:
Α) βήχας - αρχικά ξηρό, για πολλούς την πρώτη ημέρα με τη μορφή συχνού βήχα, τη δεύτερη ημέρα βήχας με δύσκολο να απελευθερωθεί πτύελο βλεννοπολυγώδους χαρακτήρα? Οι ασθενείς με λοβιακή πνευμονία εμφανίζουν συχνά "σκουριασμένο" πτυέλων εξαιτίας της εμφάνισης μεγάλου αριθμού ερυθροκυττάρων.
Β) πόνο στο στήθος - το πιο χαρακτηριστικό της λοβιακής πνευμονίας, που προκαλείται από την εμπλοκή στη διαδικασία του υπεζωκότα (pleuropneumonia) και των χαμηλότερων ενδοστοματικών νεύρων. Ο πόνος εμφανίζεται ξαφνικά, είναι αρκετά έντονος, επιδεινώνεται από βήχα, αναπνοή. σε έντονο πόνο, υπάρχει η υστέρηση του αντίστοιχου μισού του στήθους στην πράξη της αναπνοής, ο ασθενής «το αντικαθιστά» και κρατάει το χέρι της. Σε εστιακή πνευμονία, ο πόνος μπορεί να είναι ήπιος ή απόντος.
Γ) δύσπνοια - η σοβαρότητα του εξαρτάται από τη διάρκεια της πνευμονίας. με λοβιακή πνευμονία, μπορεί να παρατηρηθεί σημαντική ταχυπενία μέχρι 30-40 λεπτά, ενώ το πρόσωπο είναι χλωμό, χαραγμένο, με τα φτερά της μύτης να διογκώνονται όταν αναπνέει. Η δύσπνοια συχνά συνδυάζεται με ένα αίσθημα "συμφόρησης στο στήθος".
D) φυσικά συμπτώματα τοπικής πνευμονικής φλεγμονής.:
1) τον ήχο κρούσης (λίπανσης), αντίστοιχα, ο εντοπισμός της φλεγμονώδους εστίας (πάντα σαφώς καθορισμένος με το λοβάρ και όχι πάντα εκφραζόμενο με εστιακή πνευμονία)
2) αυξημένο φωνητικό τρόμο λόγω συμπίεσης του πνευμονικού ιστού πάνω από την εστίαση της βλάβης (σε περίπτωση λοβιακής πνευμονίας)
3) Crepitus, ακούγοντας πάνω από την εστία της φλεγμονής - μοιάζει με μια μικρή ρωγμή ή έναν ήχο που ακούγεται αν τρίβετε ένα μάτσο μαλλιών κοντά στο αυτί σας με τα δάχτυλά σας? λόγω της αποσύνθεσης κατά την εισπνοή των τοιχωμάτων των κυψελίδων, εμποτισμένων με φλεγμονώδες εξίδρωμα. ακούγεται μόνο κατά την εισπνοή και δεν ακούγεται κατά την εκπνοή
Για την εμφάνιση της πνευμονίας, το indup crepitatio είναι χαρακτηριστικό, δεν είναι δυνατό, ακούγεται σε περιορισμένη περιοχή και σαν να προέρχεται από μακριά. Η επίλυση της πνευμονίας χαρακτηρίζεται από crepitatio redux, είναι δυνατός, ηχηρός, ακούγεται πάνω σε μια ευρύτερη περιοχή και, ακριβώς, ακριβώς πάνω από το αυτί. Στη μέση της πνευμονικής φλεγμονής, όταν οι κυψελίδες γεμίζουν με φλεγμονώδες εξίδρωμα, ο κρουπιέρης δεν κουδουνίζει.
4) οι λεπτές φυσαλίδες στην προεξοχή της εστίας της φλεγμονής - χαρακτηριστικές της εστιακής πνευμονίας, είναι μια αντανάκλαση της τοπικής βρογχίτιδας που σχετίζεται με τη βρογχοπνευμονία
5) αλλάζουν φυσαλιδώδους αναπνοή - στο αρχικό στάδιο και την επίλυση φάση πνευμονία φυσαλιδώδη αναπνοή αποδυναμωθεί, και όταν εκφράζεται πνευμονία λοβού σε σφράγιση ιστό πνεύμονα δεν μπορεί να ακουστεί φυσαλιδώδους φάσης αναπνοής.
6) βρογχοφωνία - ενίσχυση της φωνής του ασθενούς, ακρόαση μέσω του θώρακα (ο ασθενής ψιθυρίζει "ένα, δύο, τρία") - παρατηρήθηκε στη φάση σημαντικής ενοποίησης πνευμονικού ιστού με λοβιακή πνευμονία
7) βρογχική αναπνοή - ακούγεται παρουσία μιας εκτεταμένης περιοχής ενοποίησης του πνευμονικού ιστού και διατηρείται η βρογχική αγωγιμότητα.
8) θόρυβος υπερφόρτωσης - προσδιορισμένος από πλευροπνευμονία
2. Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις πνευμονίας:
Α) πυρετό, ρίγη - η λοβιακή πνευμονία αρχίζει έντονα, ξαφνικά υπάρχει έντονος πόνος στο στήθος, επιδεινώνεται από την αναπνοή, παρατηρούνται ρίγη, η θερμοκρασία αυξάνεται στους 39 ° C και άνω, η εστιακή πνευμονία αρχίζει σταδιακά, η αύξηση της θερμοκρασίας είναι βαθμιαία, κατά κανόνα, όχι υψηλότερη από 38,0-38,5 ° C, οι ρίγος δεν είναι συνεπείς.
Β) σύνδρομο δηλητηρίασης - γενική αδυναμία, μειωμένη απόδοση, εφίδρωση (συχνότερα τη νύχτα και με ελάχιστη προσπάθεια), μειωμένη ή πλήρη έλλειψη όρεξης, μυαλγία, αρθαλία στο ύψος του πυρετού, κεφαλαλγία, σε σοβαρές περιπτώσεις - σύγχυση, παραλήρημα. Σε σοβαρές περιπτώσεις λοβιακής πνευμονίας, είναι πιθανός ο ίκτερος (λόγω διαταραγμένης ηπατικής λειτουργίας με σοβαρή δηλητηρίαση), βραχυχρόνια διάρροια, πρωτεϊνουρία και κυλινδρία, έρπης.
1. Ακτινογραφία του στήθους - Η πιο σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση της πνευμονίας.
Στο αρχικό στάδιο της πνευμονίας - αυξημένο πνευμονικό πρότυπο των επηρεαζόμενων τμημάτων.
Στο στάδιο της συμπίεσης - έντονης σκουρόχρωσης των περιοχών του πνεύμονα που καλύπτονται με φλεγμονή (περιοχές διήθησης του πνευμονικού ιστού). με την λοβιακή πνευμονία, η σκιά είναι ομοιογενής, ομοιογενής, στις κεντρικές περιοχές πιο έντονη, με εστιακή πνευμονία, φλεγμονώδη διείσδυση με τη μορφή μεμονωμένων εστιών.
Στο στάδιο της ανάλυσης, μειώνεται το μέγεθος και η ένταση της φλεγμονώδους διήθησης, εξαφανίζεται σταδιακά, αποκαθίσταται η δομή του πνευμονικού ιστού, αλλά η ρίζα του πνεύμονα μπορεί να παραταθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.
2. Εργαστηριακό σύνδρομο φλεγμονής: Λευκοκυττάρωση, svdig λευκοκυττάρων αριστερά τοξικά αναλυτικότητα των ουδετερόφιλων, λεμφοπενία, ηωσινοπενία, την αύξηση ESR ΑΣΚ ανύψωση Α2- και g-σφαιρίνη, σιαλικά οξέα seromucoid, ινώδες, απτοσφαιρίνης, LDH (ειδικά 3ο κλάσμα) C- αντιδραστική πρωτεΐνη στον LHC.
Κριτήρια για τη σοβαρότητα της πνευμονίας.
1-2 τμήματα από δύο πλευρές ή ένα ολόκληρο μερίδιο
Περισσότερο από 1 μετοχή, συνολικά. πολυσημειακή
Συγκριτικά χαρακτηριστικά της λοβιακής και εστιακής πνευμονίας.
Οξεία, ξαφνική, με υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, πόνους στο στήθος
Σταδιακή, κατά κανόνα, μετά ή στο υπόβαθρο μιας ιογενούς λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος
Πρώτα επώδυνος, στεγνός, κατόπιν με ένα "σκουριασμένο" πτύελο
Κατά κανόνα, ανώδυνη, με τον διαχωρισμό των βλεννογόνων πτυέλων
Θωρακικό άλγος
Χαρακτηριστικό, αρκετά έντονο που σχετίζεται με την αναπνοή, βήχα
Χαμηλός χαρακτήρας και χαμηλή ένταση
Η εμφάνιση της βρογχοφωνίας, αυξημένη φωνή τρέμουλο
Ελαφρύ κρουστικό ήχο πάνω από την πληγείσα περιοχή
Δεν παρατηρείται πάντα (ανάλογα με το βάθος και το μέγεθος της εστίας φλεγμονής)
Κρέπτης στην αρχή της φλεγμονής και στη φάση της ανάλυσης, βρογχική αναπνοή στο ύψος της νόσου, συχνά πλευρικός θόρυβος τριβής
Σε περιορισμένη περιοχή, καθορίζεται η κροσσός, αποδυναμώνεται η κυψελιδική αναπνοή, ακούγονται λεπτές φυσαλίδες
Δύσπνοια και κυάνωση
Λίγοι προφέρονται ή απουσιάζουν
Εργαστηριακά σημάδια φλεγμονής
Εντατική ομογενής μείωση του λοβού του πνεύμονα
Εντοπισμένη εστιακή απόχρωση διαφορετικής έντασης (στην περιοχή ενός ή περισσότερων τμημάτων)
1. Πνευμονική: α. παραπνευμονική πλευρίτιδα β. το απόστημα και το γάγγραινο πνεύμονα c. σύνδρομο βρογχικής απόφραξης, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
2. Εξωπνευμονία: α. οξεία πνευμονική καρδιά β. μολυσματικό τοξικό σοκ γ. μη ειδική μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, μηνιγγειοεγκεφαλίτιδα, ε. σύνδρομο DIC ε. ψύχωση g. αναιμία οξεία σπειραματονεφρίτιδα και. τοξική ηπατίτιδα
Βασικές αρχές θεραπείας της πνευμονίας.
1. Ιατρική περίθαλψη: νοσηλεία σε νοσοκομείο (μόνο η ήπια πνευμονία αντιμετωπίζεται εξωτερικά με σωστή φροντίδα των ασθενών).
Κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου πυρετό και δηλητηρίαση, καθώς και μέχρι την εξάλειψη των επιπλοκών - ανάπαυσης στο κρεβάτι, 3 ημέρες μετά την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος και την εξαφάνιση της δηλητηρίασης - μισή κλίνη, στη συνέχεια, λειτουργία θάλαμος.
Απαιτείται η σωστή φροντίδα των ασθενών: ευρύχωρο δωμάτιο. καλό φωτισμό. εξαερισμός · φρέσκο αέρα στο θάλαμο. διεξοδική στοματική φροντίδα.
2. Ιατρική διατροφή: κατά την οξεία περίοδο εμπύρειας, πίνετε άφθονα υγρά (χυμός βακκίνιων, χυμοί φρούτων) περίπου 2,5-3,0 λίτρα την ημέρα. στις πρώτες μέρες - μια δίαιτα από εύπεπτα τρόφιμα, κομπόστες, φρούτα, ακολουθούμενη από τον πίνακα αριθ. 10 ή 15, Το κάπνισμα και το αλκοόλ απαγορεύονται
3. Αιτιοτροπική θεραπεία: ΑΒ - η βάση της θεραπείας της οξείας πνευμονίας.
Αρχές της αιτιολογικής επεξεργασίας της πνευμονίας:
Α) η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατόν νωρίτερα, πριν από την απομόνωση και τον εντοπισμό του παθογόνου παράγοντα
Β) η θεραπεία πρέπει να διεξάγεται υπό κλινικό και βακτηριολογικό έλεγχο με τον προσδιορισμό του παθογόνου και την ευαισθησία του στο ΑΒ
Β) Το AB πρέπει να χορηγείται σε βέλτιστες δόσεις και σε τέτοια χρονικά διαστήματα ώστε να εξασφαλίζεται η δημιουργία θεραπευτικών συγκεντρώσεων στο αίμα και στον πνευμονικό ιστό
D) η θεραπεία του ΑΒ θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι την εξαφάνιση της δηλητηρίασης, την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος (τουλάχιστον 3-4 ημέρες ανθεκτικής κανονικής θερμοκρασίας), φυσικά δεδομένα στους πνεύμονες, απορρόφηση της φλεγμονώδους διήθησης στους πνεύμονες σύμφωνα με την ακτινογραφία.
D) απουσία της επίδρασης του ΑΒ εντός 2-3 ημερών αλλάζει, σε περίπτωση σοβαρής πορείας πνευμονίας, ΑΒ συνδυάζεται
Ε) η μη ελεγχόμενη χρήση των ΑΒ φαρμάκων είναι απαράδεκτη, διότι αυτό αυξάνει τη μολυσματικότητα των μολυσματικών παραγόντων και μορφών ανθεκτικών στα ναρκωτικά
G) με παρατεταμένη χρήση του ΑΒ, μια ανεπάρκεια βιταμινών Β μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα παραβίασης της σύνθεσης τους στο έντερο, η οποία απαιτεί διόρθωση της ανισορροπίας των βιταμινών. είναι αναγκαία η έγκαιρη διάγνωση της καντιντίασης και της εντερικής δυσβολίας, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί στη θεραπεία του ΑΒ
H) κατά τη διάρκεια της θεραπείας, συνιστάται η παρακολούθηση των δεικτών της ανοσολογικής κατάστασης, καθώς η θεραπεία του ΑΒ μπορεί να προκαλέσει αναστολή του ανοσοποιητικού συστήματος.
Αλγόριθμος εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα (ηλικία ασθενούς έως 60 ετών): αμπικιλλίνη (κατά προτίμηση αμοξικιλλίνη) 1,0 g 4 φορές την ημέρα, αν υπάρχει επίδραση - συνεχίστε τη θεραπεία για 10-14 ημέρες, αν όχι - συνταγή επιλογών: ερυθρομυκίνη 0,5 g 4 φορές την ημέρα / δοξυκυκλίνη 0,1 g 2 μία φορά την ημέρα / Biseptol 2 δισκία 2 φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες, εάν υπάρχει επίδραση - συνεχίστε τη θεραπεία για 10-14 ημέρες, εάν όχι - νοσηλεία σε νοσοκομείο και ορθολογική θεραπεία με αντιβιοτικά.
Αλγόριθμος εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας της δευτερογενούς πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα (ο ασθενής είναι άνω των 60 ετών): Κεφαλοσπορίνες ΙΙ-γενιάς (κεφακλόρη, κεφουροξίμη) ΡΟ / m για μια περίοδο 3-5 ημερών, εάν υπάρχει μια επίδραση - να συνεχίσουν τη θεραπεία 14-21 ημέρες - αν όχι εκχωρήσει επιλογές: Ερυθρομυκίνη 0,5 g 4 φορές την ημέρα? αθροίζονται 0,5-1,0 g ανά ημέρα για 3-5 ημέρες. υπάρχει ένα αποτέλεσμα - να συνεχιστεί η θεραπεία 14-21 ημέρες, χωρίς αποτέλεσμα - νοσηλεία και ορθολογική θεραπεία με αντιβιοτικά.
4. Παθογενετική θεραπεία:
Α) αποκατάσταση της αποστραγγιστικής λειτουργίας των βρόγχων: αποχρεμπτικά (βρωμεξίνη, αμβροξόλη / λαζολάνη, βρογχικό, ρίζωμα γλυκόριζας 5-7 ημέρες), βλεννολυτικά (ακετυλοκυστεΐνη για 2-3 ημέρες, αλλά όχι από την 1η ημέρα). σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, βρογχοσκόπηση αποκατάστασης με 1% διάλυμα διοξειδίνης ή 1% διάλυμα φουραζίνης.
Β) ομαλοποίηση του τόνου των βρογχικών μυών: παρουσία βρογχόσπασμου, ενδείκνυνται βρογχοδιασταλτικά (στάγδην ευφθυλλινίου, παρατεταμένη θεοφυλλίνη μέσα, α2-αδρενομιμητικά αεροζόλ).
Β) ανοσοδιαμορφωτική θεραπεία: Prodigiosan σε σταδιακά αυξανόμενες δόσεις από 25 έως 100 μg ενδομυϊκά με ένα διάστημα 3-4 ημερών, μία πορεία 4-6 ενέσεων. Τ-ακτιβίνη 100 μg 1 φορά σε 3-4 ημέρες n / a; θυμαλίνη 10-20 mg / m 5-7 ημέρες. νουκλεϊνικό νάτριο 0,2 g 3-4 φορές ημερησίως μετά τα γεύματα. λεκαμισόλη (decaris) 150 mg 1 φορά την ημέρα για 3 ημέρες, κατόπιν διάλειμμα 4 ημερών. το μάθημα επαναλαμβάνεται 3 φορές. adaptogens (Eleutherococcus εκχυλίστε 1 κουταλάκι του γλυκού 2-3 φορές την ημέρα, βάμμα του ginseng 20-30 σταγόνες 3 φορές την ημέρα, βάμμα Schizandra 30-40 σταγόνες 3 φορές την ημέρα? παρασκευάσματα ιντερφερόνης (περιεχόμενα 1 amp διαλύθηκε σε 1 ml ισοτονικό χλωριούχο νάτριο, εγχέεται σε / m κατά 1 εκατομμύριο IU 1-2 φορές την ημέρα κάθε μέρα ή κάθε δεύτερη ημέρα για 10-12 ημέρες).
D) αντιοξειδωτική θεραπεία: Βιταμίνη Ε 1 κάψουλα 2-3 φορές την ημέρα από το στόμα για 2-3 εβδομάδες. Essentiale 2 κάψουλες 3 φορές την ημέρα για όλη την περίοδο της νόσου. emoxipin 4-6 microns / kg / ημέρα ενδοφλεβίως στάγδην σε αλατούχο διάλυμα.
5. Καταπολεμήστε τη δηλητηρίαση: ενδοφλέβιο gemodez στάγδην (400 ml 1 φορά την ημέρα), ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα γλυκόζης 5%. πίνετε άφθονο χυμό φρούτων, χυμούς φρούτων, μεταλλικό νερό? με σοβαρή δηλητηρίαση - πλασμαφαίρεση, ηρεμοποίηση.
6. Συμπτωματική θεραπεία:
Α) αντιβηχικά: συνταγογραφήθηκαν στις πρώτες ημέρες της νόσου με ξηρό βήχα (libexin 0,1 g 3-4 φορές την ημέρα, tusuprex 0,01-0,02 g 3 φορές την ημέρα).
Β) αντιπυρετικά φάρμακα και παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα (παρακεταμόλη 0,5 g 2-3 φορές την ημέρα, βολταρένιο 0,025 g 2-3 φορές την ημέρα)
7. Η φυσικοθεραπεία, άσκηση, ασκήσεις αναπνοής: θεραπεία εισπνοής (bioparoks κάθε 4 ώρες για την εισπνευστική 4 κατά την εισπνοή? Αντι τσάγια χαμομήλι, Hypericum εισπνεόμενα? Ακετυλ)? ηλεκτροφόρηση χλωριούχου ασβεστίου, ιωδιούχου καλίου, λιπάσης, ηπαρίνης στην περιοχή της πνευμονικής εστίασης, UHF ηλεκτρικό πεδίο σε μια ασθενώς θερμική δόση, inductothermy, φούρνο μικροκυμάτων σε ένα φλεγμονώδες nidus? (παραφίνη, οζοκερίτης, λάσπη) και ο βελονισμός στη φάση ανάλυσης της πνευμονίας. Η θεραπεία της άσκησης (κατά την οξεία φάση - θέση θεραπείας, ο ασθενής πρέπει να κείται στην υγιή πλευρά 3-4 φορές την ημέρα για τη βελτίωση του αερισμού του πνεύμονα του ασθενούς, καθώς επίσης και το στομάχι για να μειώσει το σχηματισμό του υπεζωκότα συμφύσεων? στατικές ασκήσεις αναπνοής, που ακολουθείται από τη σύνδεση των ασκήσεις για τα άκρα και τον κορμό προπόνηση διαφραγματική αναπνοή). μασάζ στο στήθος.
8. Θεραπεία και αποκατάσταση σανατόριου.
Σε περίπτωση ήπιας ελάσσονος εστιακής πνευμονίας, η αποκατάσταση των ασθενών περιορίζεται στη θεραπεία και παρατήρηση σε κλινική. Οι ασθενείς με προχωρημένη κοινή πνευμονία με σοβαρή δηλητηρίαση, υποξαιμία, καθώς και άτομα με υποτονική πορεία πνευμονίας και τις επιπλοκές της, αποστέλλονται σε κέντρο αποκατάστασης (τμήμα). Οι ασθενείς με ιστορικό πνευμονίας, αποστέλλονται στις τοπικές μοτέλ ( «Λευκορωσία», Μινσκ περιοχή., «Bug», «Ales» Μπρεστ reg.) Και στα κλιματικά κέντρα υγείας με ξηρό και θερμό κλίμα (Γιάλτα, Gurzuf, νότια Ουκρανία).
ITU: δοκιμαστικά περιόδους HV σε ήπια μορφή οξείας πνευμονίας 20-21 ημέρες. με μέτρια μορφή 28-29 ημέρες. σε σοβαρή μορφή, καθώς και σε επιπλοκές: 65-70 ημέρες.
Κλινική εξέταση: οι ασθενείς που εμφάνισαν πνευμονία και απελευθερώθηκαν με κλινική ανάκτηση παρατηρούνται για 6 μήνες με εξετάσεις 1, 3 και 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. οι ασθενείς που είχαν πνευμονία με παρατεταμένη πορεία και οι οποίοι απελευθερώθηκαν με υπολειμματικές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου παρατηρούνται για 12 μήνες με εξετάσεις μετά από 1, 3, 6 και 12 μήνες.