Αντιβιοτικά μακρολίδης στη θεραπεία της πνευμονίας στην κλινική

V.E.Nonikov
Ομοσπονδιακό Κρατικό Ίδρυμα Κεντρικό Κλινικό Νοσοκομείο με κλινική UD Πρόεδρος της Ρωσίας, Μόσχα

Τα προβλήματα διάγνωσης και ορθολογικής θεραπείας της πνευμονίας δεν χάνουν τη συνάφεια τους για πολλά χρόνια. Αυτό οφείλεται στον εκτεταμένο επιπολασμό τους, τα σφάλματα στη διάγνωση και τη θεραπεία, τα υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Η επίπτωση της πνευμονίας είναι 5-20 ανά 1000 πληθυσμούς, με την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στους ηλικιωμένους και τους ηλικιωμένους. Η θνησιμότητα είναι 5%, ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς και με σοβαρή πνευμονία φθάνει το 20%. Η βάση της αποτελεσματικής θεραπείας της πνευμονίας είναι η αντιβακτηριακή χημειοθεραπεία και η σωστή κρίση για τη φύση της νόσου είναι καθοριστική για την επιλογή ενός φαρμάκου.

Επιδημιολογική κατάσταση στις αρχές του 20ου αιώνα. που χαρακτηρίζεται από την αυξημένη σημασία των ενδοκυτταρικών παθογόνων μολύνσεων από βρογχοπνευμονία, την αυξανόμενη αντοχή των μικροοργανισμών σε ευρέως χρησιμοποιούμενους αντιβακτηριακούς παράγοντες, την ευρεία ευαισθητοποίηση του πληθυσμού στα παράγωγα της πενικιλίνης και τα σουλφανιλαμίδια.

Η διάγνωση της πνευμονίας είναι συνήθως [1-4] βάσει σημείων όπως η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πριν από τον πυρετό ή το υποφλοιώδες, ο βήχας (συνήθως με πτύελα). Οι ρίγος, ο πλευρικός πόνος, η δύσπνοια είναι λιγότερο συχνές. Στην λοβιακή πνευμονία, υπάρχουν ενδείξεις ενοποίησης του πνευμονικού ιστού - μείωση του ήχου κρουσμάτων, βρογχική αναπνοή, αυξημένος τρόμος φωνής. Τις περισσότερες φορές, η auscultation αποκαλύπτει τοπικές λεπτές φυσαλίδες ή το χαρακτηριστικό φαινόμενο της κρουστικής. Οι ηλικιωμένοι και οι γεροντικοί άνθρωποι μπορεί να μην έχουν τις κλασικές εκδηλώσεις πνευμονίας. Μπορεί να υπάρχει πυρετός ή, αντιθέτως, υποθερμία. σύγχυση; δύσπνοια (ή συνδυασμός αυτών των συμπτωμάτων).

Για να διαπιστωθεί η διάγνωση της πνευμονίας είναι η εξέταση ακτίνων Χ με βάση την απόδειξη. Η ακτινογραφία των πνευμόνων αποκαλύπτει επίσης επιπλοκές όπως απόστημα, εξιδρωματική πλευρίτιδα. Οι ακτινογραφικές αλλαγές μπορεί να απουσιάζουν. Αυτό συμβαίνει στην αρχή της νόσου, με αφυδάτωση, σοβαρή ουδετεροπενία, καθώς και με πνευμονοκύπωση αιτιολογία της νόσου.

Η υπολογισμένη τομογραφία (CT) των πνευμόνων δικαιολογείται μόνο όταν γίνεται διαφορική διάγνωση, εάν η συνηθισμένη ακτινογραφία δεν είναι ενημερωτική και για μια ακριβέστερη εκτίμηση πιθανών επιπλοκών. Η αξονική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει τις πρώιμες διηθητικές και παρεντερικές αλλαγές όταν η τυπική ακτινογραφία δεν είναι ακόμη επίδειξη. Οι κοιλότητες, η λεμφαδενοπάθεια, η υπεζωκοτική συλλογή και οι πολυεστιακές αλλαγές είναι σαφώς καθορισμένες.

Τυπικά δεδομένα από μελέτες λευκοκυτταρικού τύπου, τα οποία αποκαλύπτουν λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 10x1000 / μl, μετατόπιση της λευκοκυτταρικής φόρμουλας προς τα αριστερά, τοξική κοκκιότητα των ουδετερόφιλων.

Ο όρος «άτυπη πνευμονία» [1, 3-6] αναφέρεται συνήθως σε πνευμονία που δεν συμβαίνει με τον ίδιο τρόπο όπως οι τυπικές πνευμονιοκοκκικές. Είναι σημαντικό ότι η πνευμονία, που αναφέρεται ως "άτυπη", προκαλείται από ενδοκυτταρικούς παράγοντες: ιούς, μυκόπλασμα (50% όλων των περιπτώσεων), χλαμύδια, λεγιονέλλα. Σύντομες διαφορές της άτυπης πνευμονίας δίνονται στον πίνακα. 1. Η μόλυνση συχνά μεταδίδεται από άτομο σε άτομο (τα τελευταία χρόνια έχουν παρατηρηθεί αρκετές οικογενειακές εστίες και εστίες μυκοπλάσματος και χλαμυδιακής πνευμονίας). Η νόσος αρχίζει συνήθως με ένα πρόδρομα με τη μορφή οξείας αναπνευστικής ιογενούς μόλυνσης του τύπου λαρυγγοτραχειίτιδας. Ο βήχας είναι συνήθως ξηρός ή με τον διαχωρισμό των ελαφρών πτυέλων του βλεννογόνου. Έχει παροξυσμικό χαρακτήρα και μπορεί να προκληθεί από διάφορους παράγοντες. Το παροξυσμό του βήχα στους ασθενείς μας προκλήθηκε από την εισπνοή ψυχρού αέρα (που επιτρέπει τη δυνατότητα υπερδραστικότητας της βλεννογόνου μεμβράνης), έναν περιστασιακό βήχα. Σχεδόν πάντα κατάφερε να ανακαλύψει μια συγκεκριμένη θέση του σώματος, στην οποία συχνά υπήρχε βήχας. Πρόκειται για ένα οδυνηρό παροξυσμικό βήχα, που θυμίζει "μαύρο βήχα" (μερικές φορές με επαναλήψεις). Το τυπικό ηχητικό χαρακτηριστικό του - το χαμηλό στύψιμο και το beatonality - εξηγείται από το πρόσθετο ηχητικό κύμα χαμηλού χρονομέτρου που προκύπτει από τη δόνηση του τμήματος της μεμβράνης της τραχείας. Ακούγοντας αυτόν τον ασυνήθιστο βήχα μια φορά, ο γιατρός θυμάται για πολύ καιρό το στύλ του ήχου του. Η παροξυσμός του βήχα οφείλεται στο γεγονός ότι το τμήμα μεμβράνης που τρέχει από την τραχεία και τους βρόγχους προκαλεί ερεθισμό μιας σημαντικής ποσότητας υποδοχέων βήχα στη βλεννογόνο μεμβράνη της τραχείας και των βρόγχων. Αυτό αποτελεί μέρος του χαρακτηριστικού σύμπλοκου συμπτωμάτων της τραχεοβρογχικής δυσκινησίας, το οποίο ανιχνεύσαμε στους μισούς ασθενείς με μυκοπλάσμα και χλαμυδιακή πνευμονία.

Αντιβιοτικά για πνευμονία σε ενήλικες - θεραπευτικά σχήματα για διάφορες μορφές της νόσου

Η φλεγμονή των πνευμόνων ή πνευμόνων είναι η πιο επικίνδυνη ασθένεια κατά την οποία λαμβάνει χώρα φλεγμονή του πνευμονικού ιστού. Η διαδικασία οδηγεί σε μια ανισορροπία του μεταβολισμού του οξυγόνου στο σώμα, η οποία με την προηγμένη μορφή της αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο ανάπτυξης δηλητηρίασης αίματος και άλλων απειλητικών για τη ζωή συνθηκών. Η αιτία της πνευμονίας είναι παθογόνα μικρόβια. Αυτός ο λόγος απαιτεί μια φαρμακευτική θεραπεία που μπορεί να σκοτώσει τη λοίμωξη.

Τι είναι τα αντιβιοτικά για την πνευμονία σε ενήλικες

Ένα θεμελιώδες μέρος της καταπολέμησης της πνευμονίας είναι τα αντιβιοτικά που μπορούν να καταστρέψουν τον παθογόνο παράγοντα και να καταστείλουν την ικανότητά του να πολλαπλασιάζεται. Διαφορετικά, η ασθένεια μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτη βλάβη στο σώμα με τη μορφή επιπλοκών και ακόμη και να προκαλέσει μοιραία έκβαση. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο παραμέλησης της πνευμονίας και την ανοσία του ασθενούς. Η εξωκυτταρική μορφή του παθογόνου μπορεί να θανατωθεί σε 7 ημέρες, ενδοκυτταρική σε 14 ημέρες και μπορεί να χρειαστούν 50 ημέρες για να θεραπευθεί ένα απόστημα των πνευμόνων.

Γενικές αρχές διορισμού

Τα αντιβιοτικά είναι το κύριο μέσο θεραπείας που αποσκοπεί στην εξάλειψη της αιτίας της νόσου, που είναι η παρουσία της παθογόνου μικροχλωρίδας. Η βασική αρχή της θεραπείας είναι η σωστή επιλογή της μορφής, η οποία καθορίζει τη μέθοδο και τον παράγοντα συνέχειας του φαρμάκου στο αίμα και τα πτύελα. Οι ενέσεις θεωρούνται καλός τρόπος, δεδομένου ότι το αντιβιοτικό χορηγείται απευθείας στο σημείο της εντοπισμού παθογόνων, το οποίο ελαχιστοποιεί την επίδραση στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Σε αυτή την περίπτωση, η λήψη από το στόμα είναι πιο προσιτή. Κανόνες για τη χρήση αντιβακτηριακών παραγόντων:

• μετά τη διάγνωση, πρέπει να ξεκινήσετε αμέσως τη λήψη φαρμάκων.
• Τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής είναι αυτά που ανήκουν στην ομάδα πενικιλλίνης.
• εάν η ασθένεια είναι σοβαρή, τότε προστίθεται ένα πιο αποτελεσματικό μέσο στο υπάρχον φάρμακο (αν ανιχνευθεί παθογόνο).
• σε αρχικά σοβαρές περιπτώσεις, η θεραπεία με δύο φάρμακα αρχίζει αμέσως - συνιστάται η χρήση πενικιλλίνης με ερυθρομυκίνη, μονομιτίνη ή στρεπτομυκίνη, καθώς και τετρακυκλίνη με ολεανδομυκίνη και μονομιτσίνη.
• δεν συνιστώνται ταυτόχρονα περισσότερα από δύο φάρμακα στο εξωτερικό ιατρείο.
• δεν συνιστώνται μικρές δόσεις, έτσι ώστε τα μικρόβια να μην αναπτύσσουν αντίσταση.
• η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών (περισσότερο από 6-10 ημέρες) οδηγεί στην ανάπτυξη δυσβολίας, η οποία απαιτεί τη χρήση προβιοτικών.
• εάν η θεραπεία απαιτεί φαρμακευτική αγωγή για περισσότερο από τρεις εβδομάδες, τότε είναι απαραίτητο να παρέχεται ένα 7-ημερών διάλειμμα και περαιτέρω χρήση των παρασκευασμάτων ή σουλφοναμιδίων του νιτροφουρανίου.
• το μάθημα είναι σημαντικό να ολοκληρωθεί ακόμη και με την εξαφάνιση των αρνητικών συμπτωμάτων.

Τι αντιβιοτικά πρέπει να πάρει για την πνευμονία

Πιο συχνά, οι γιατροί προδιαγράφουν αντιβιοτικά για πνευμονία σε ενήλικες από τις ακόλουθες αποτελεσματικές ομάδες φαρμάκων:

1. Πενικιλλίνες: καρβενικιλλίνη, Augmentin, Amoxiclav, Αμπικιλλίνη, Πιπερακιλλίνη.
2. Κεφαλοσπορίνες: Ceftriaxone, Cefalexin, Cefuroxime.
3. Μακρολίδες: Κλαριθρομυκίνη, Ερυθρομυκίνη, Αζιθρομυκίνη.
4. Αμινογλυκοσίδες: Στρεπτομυκίνη, Γενταμικίνη, Τομπραμυκίνη.
5. Φθοροκινολόνες: Ciprofloxacin, Ofloxacin.

Κάθε μία από αυτές τις ομάδες διαφέρει από τις άλλες στο εύρος του φάσματος της εφαρμογής, τη διάρκεια και τη δύναμη της πρόσκρουσης, τις παρενέργειες. Για να συγκρίνετε τα ναρκωτικά, δείτε το τραπέζι:

Αντιμετωπίζουν την ανεπιθύμητη πνευμονία που προκαλείται από τους στρεπτό- και πνευμονόκοκκους, τα εντεροβακτήρια, αλλά είναι ανίσχυροι έναντι του Klebsiella και του Ε. Coli. Ο σκοπός αυτής της ομάδας εμφανίζεται όταν αποδεικνύεται η ευαισθησία των μικροβίων στο φάρμακο, με αντενδείξεις για τα μακρολίδια.

Ερυθρομυκίνη, Αζιθρομυκίνη, Κλαριθρομυκίνη, Μιδεκαμυκίνη

Τα φάρμακα πρώτης γραμμής παρουσία αντενδείξεων στην ομάδα πενικιλλίνης. Αντιμετωπίζουν με επιτυχία την άτυπη πνευμονία, την πνευμονία με φόντο οξείας αναπνευστικής μόλυνσης. Τα φάρμακα επηρεάζουν τα μυκοπλάσματα, τα χλαμύδια, τη λεγιονέλλα, τον μπαμπουί hemophilus, αλλά πρακτικά δεν σκοτώνουν τους σταφυλόκοκκους και τους στρεπτόκοκκους.

Οξακιλλίνη, αμοξικλάβα, αμπικιλλίνη, φλαμοκλάβη

Διορίζεται με αποδεδειγμένη ευαισθησία σε μικροοργανισμούς - αιμοφιλικούς βακίλους, πνευμονόκοκκους. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ήπιας πνευμονίας που προκαλείται από ιούς και βακτήρια.

Δρουν σε βακτήρια ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες, εξαλείφουν σύνθετες μορφές ασθενειών και σηψαιμία.

Οι φθοροκινολόνες (κινολόνες, φθοροκινολίνες)

Levofloxacin, Moxifloxacin, Sparfloxacin

Επηρεάζουν πνευμονοκόκκους.

Τα μέσα είναι παρόμοια σε δράση με τις πενικιλίνες και τις κεφαλοσπορίνες, έχουν μεγάλη επίδραση στους gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς.

Όταν συνταγογραφούνται αντιβιοτικά για τη θεραπεία της πνευμονίας σε ενήλικες, οι γιατροί θα πρέπει να δώσουν προσοχή στη συμβατότητα των φαρμάκων. Για παράδειγμα, δεν μπορείτε ταυτόχρονα να πάρετε φάρμακα της ίδιας ομάδας ή να συνδυάσετε νεομυκίνη με μονομιτσίνη και στρεπτομυκίνη. Στο αρχικό στάδιο, για να ληφθούν τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών μελετών, χρησιμοποιείται ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων, θεωρούνται ως συνεχής θεραπεία για τρεις ημέρες. Στη συνέχεια ο πνευμονολόγος μπορεί να αποφασίσει να αντικαταστήσει το φάρμακο.

Για τους σοβαρούς ενήλικες, συνιστάται συνδυασμός Levofloxacin και Tavanic, Ceftriaxone και Fortum, Sumamed και Fortum. Εάν οι ασθενείς είναι ηλικίας κάτω των 60 ετών και έχουν ήπιο βαθμό πνευμονίας, λαμβάνουν Tavanic ή Avelox για πέντε ημέρες, δοξυκυκλίνη για δύο εβδομάδες, Amoxiclav, Augmentin για 14 ημέρες. Ανεξάρτητος ορισμός αντιβακτηριακών παραγόντων δεν μπορεί, ειδικά οι ηλικιωμένοι.

Κοινοτική μορφή

Η θεραπεία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα σε ενήλικες διεξάγεται χρησιμοποιώντας μακρολίδες. Μερικές φορές συνταγογραφούνται κονδύλια με βάση το κλαβουλανικό οξύ, το σουλβακτάμη, τις πενικιλίνες, τις κεφαλοσπορίνες 2-3 γενιών σε συνδυασμό με μακρολίδες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, εμφανίζονται καρβαπενέμες. Περιγραφή διαφόρων φαρμάκων:

1. Αμοξικιλλίνη - κάψουλες και εναιώρημα με βάση το συστατικό του ίδιου ονόματος από την ομάδα των ημισυνθετικών πενικιλλινών. Αρχή δράσης: αναστολή της σύνθεσης της χλωρίδας των κυττάρων. Η εισαγωγή αντενδείκνυται σε περίπτωση δυσανεξίας σε συστατικά και μολυσματικής μονοπυρήνωσης υψηλής σοβαρότητας. Δοσολογία: 500 mg τρεις φορές την ημέρα.
2. Η λεβοφλοξασίνη είναι ένα χάπι που βασίζεται σε ημιένυδρο λεβοφλοξασίνη, το οποίο εμποδίζει τη σύνθεση μικροβιακών κυττάρων και διασπά τους κυτταροπλασματικούς και κυτταρικούς φραγμούς μεμβράνης. Αντενδείκνυται για βλάβες των τενόντων, κάτω των 18 ετών, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Δοσολογία: 500 mg 1-2 φορές την ημέρα για 7-14 ημέρες.
3. Imipenem - βήτα-λακτάμη carbapenem, που παράγεται με τη μορφή ενέσιμου διαλύματος. Χρησιμοποιείται με τη μορφή σταγόνων ή ενδομυϊκών ενέσεων. Δοσολογία: 1-1,5 g ημερησίως σε δύο δόσεις. Η διάρκεια των droppers είναι 20-40 λεπτά. Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη, έως τρεις μήνες για ενδοφλέβια και έως 12 έτη για ενδομυϊκή ένεση, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.

Αναρρόφηση

Οι αντιβακτηριακοί παράγοντες για τη θεραπεία της πνευμονίας τύπου αναρρόφησης πρέπει να περιλαμβάνουν τα αμινογλυκοσίδια με κλαβουλανικό οξύ, αμοξικιλλίνη, βασιζόμενη στη βανκομυκίνη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς εμφανίζονται σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες, μετρονιδαζόλη. Περιγραφή φαρμάκου:

1. Augmentin - δισκία που βασίζονται στην τριυδρική αμοξικιλλίνη και το κλαβουλανικό οξύ με τη μορφή άλατος καλίου. Συμπεριλαμβάνεται στην ομάδα των πενικιλλίνων, αναστέλλει την β-λακταμάση. Υποδοχή: σε 1 δισκίο 875 +125 mg δύο φορές / ημέρες ή σε ένα δισκίο 500 + 125 mg τρεις φορές την ημέρα. Για τα παιδιά, εμφανίζεται η μορφή αναστολής (το δισκίο διαλύεται στο νερό). Αντενδείξεις: ίκτερος.
2. Moxifloxacin - αντιμικροβιακό διάλυμα και δισκία από την ομάδα των φθοριοκινολονών. Περιέχει υδροχλωρική μοξιφλοξασίνη, αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη, τον θηλασμό, κάτω των 18 ετών. Δοσολογία: μία φορά την ημέρα, 250 ml ενδοφλεβίως για μία ώρα ή 400 mg / ημέρα από το στόμα σε 10 ημέρες.
3. Μετρονιδαζόλη - διάλυμα για εγχύσεις ή δισκία με βάση το συστατικό με το ίδιο όνομα. Το παράγωγο 5-νιτροϊμιδαζόλης αναστέλλει τη σύνθεση βακτηριακών νουκλεϊνικών οξέων. Αντενδείξεις: λευκοπενία, μειωμένος συντονισμός, επιληψία, ηπατική ανεπάρκεια. Δοσολογία: 1,5 g / ημέρα σε τρεις δόσεις εβδομαδιαίως με τη μορφή δισκίων.

Νοσοκομειακή

Η πνευμονία του νονομικού τύπου αντιμετωπίζεται χρησιμοποιώντας κεφαλοσπορίνες 3-4 γενεών, Augmentina. Στη σοβαρή περίπτωση, φαίνεται η χρήση καρβοξυπενικιλλίνης σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς ή 4 γενιές σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Δημοφιλή φάρμακα:

1. Τα δισκία και οι κάψουλες αμπικιλλίνης περιέχουν τριένυδρη αμπικιλλίνη, η οποία αναστέλλει τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος. Αντενδείκνυται σε μονοπυρήνωση, λεμφοκυτταρική λευχαιμία, μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Δείχνεται ότι εφαρμόζεται 250-500 mg 4 φορές / ημέρα από του στόματος ή 250-500 mg κάθε 4-6 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως.
2. Η κεφτριαξόνη - ένεση κόνις περιέχει διφωσφορικό άλας ceftriaxone. Αναστέλλει τη σύνθεση της κυτταρικής μεμβράνης μικροοργανισμών. Αντενδείκνυται στους πρώτους τρεις μήνες της εγκυμοσύνης. Μέση ημερήσια δόση: 1-2 g φορές / ημέρα ή 0,5-1 g κάθε 12 ώρες. Χρησιμοποιείται ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως στο νοσοκομείο.
3. Tavanic - δισκία και διάλυμα για εγχύσεις με βάση τη λεβοφλοξασίνη. Περιλαμβάνονται στην ομάδα των φθοροκινολονών, έχουν ευρύ αντιμικροβιακό αποτέλεσμα. Αντενδείκνυται στην επιληψία, παραβίαση των τενόντων, γαλουχία, που μεταφέρουν ένα παιδί έως 18 ετών, με καρδιακή νόσο. Τρόπος εφαρμογής: 250-500 mg δισκία 1-2 φορές την ημέρα ή στα αρχικά στάδια ενδοφλέβιας χορήγησης 250-500 mg 1-2 φορές την ημέρα.

Μυκόπλασμα

Αυτή η μορφή της νόσου είναι άτυπη, που εκδηλώνεται με ρινική συμφόρηση, μυαλγία, πονόλαιμο, πονοκέφαλο, παροξυσμικό βήχα και γενική αδυναμία. Η ασθένεια αντιμετωπίζεται για τουλάχιστον 14 ημέρες, κατά τη διάρκεια των πρώτων 48-72 ωρών χρησιμοποιούνται ενδοφλέβια διαλύματα. Εφαρμόστε φάρμακα από την ομάδα των μακρολιδίων:

1. Η κλαριθρομυκίνη είναι ένα ημισυνθετικό μακρολίδιο με τη μορφή δισκίων που βασίζονται στη κλαριθρομυκίνη. Αναστέλλει τη σύνθεση βακτηριακών πρωτεϊνών ριβοσώματος, οδηγώντας στο θάνατο του παθογόνου. Αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη, τη γαλουχία, έως 12 ετών, σε συνδυασμό με την ερυσιβώδη φαρμακευτική αγωγή. Δοσολογία: 250 mg δύο φορές την ημέρα για μια εβδομάδα.
2. Sumamed - διάλυμα για εγχύσεις, δισκία, κάψουλες και σκόνη για χορήγηση από το στόμα από την ομάδα των μακρολιδίων-αζαλιδίων. Αναστέλλουν τη σύνθεση πρωτεϊνών από βακτήρια, έχουν βακτηριοκτόνο δράση. Αντενδείξεις: Διαταραχές του ήπατος και των νεφρών. Τρόπος χρήσης: μία φορά την ημέρα, 500 mg μία φορά την ημέρα για τρεις ημέρες.
3. Η ροβαμυκίνη είναι δισκίο που βασίζεται σε σπιραμυκίνη, μέλος της ομάδας μακρολίδης. Δρουν βακτηριοστατικά, διακόπτοντας τη σύνθεση πρωτεϊνών μέσα στο κύτταρο. Αντενδείκνυται κατά τη γαλουχία. Δοσολογία: 2-3 δισκία σε 2-3 δόσεις / ημέρα

Θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από την Klebsiella

Η ασθένεια που προκαλείται από την Klebsiella (μικροοργανισμοί που βρίσκονται στο ανθρώπινο έντερο) αναπτύσσεται ενάντια στο περιβάλλον της ανοσίας και οδηγεί στην ανάπτυξη μιας πνευμονικής λοίμωξης. Στο αρχικό στάδιο σε ενήλικες, οι αμινογλυκοσίδες και οι κεφαλοσπορίνες της 3ης γενιάς χρησιμοποιούνται για 14-21 ημέρες. Χρήση φαρμάκων:

1. Amikacin - σκόνη για την παρασκευή ενός διαλύματος που χορηγείται ενδοφλέβια και ενδομυϊκά, περιέχει θειική αμικασίνη. Ημι-συνθετική βακτηριοκτόνο δράση των αμινογλυκοσιδών αντιβιοτικών, καταστρέφοντας το κυτταροπλασματικό φράγμα του κυττάρου. Αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική χρόνια ανεπάρκεια, νευρίτιδα του ακουστικού νεύρου, εγκυμοσύνη. Δοσολογία: 5 mg / kg σωματικού βάρους κάθε 8 ώρες. Για μη επιπλεγμένες λοιμώξεις, ενδείκνυται η χορήγηση 250 mg κάθε 12 ώρες.
2. Η γενταμικίνη είναι μια αμινογλυκοσίδη με τη μορφή ενέσιμου διαλύματος που περιέχει θειική γενταμικίνη. Παραβιάζει την πρωτεϊνική σύνθεση της κυτταρικής μεμβράνης μικροοργανισμών. Αντενδείκνυται σε υπερευαισθησία στα συστατικά. Μέθοδος εφαρμογής: 1-1,7 mg / kg σωματικού βάρους 2-4 φορές / ημέρα ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά. Η διάρκεια της θεραπείας διαρκεί 7-10 ημέρες.
3. Η κεφαλοτίνη είναι ένα αντιβιοτικό κεφαλοσπορίνης πρώτης γενιάς που δρα με την καταστροφή βακτηριακών κυττάρων. Διάλυμα για παρεντερική χορήγηση με βάση κεφαλοτίνη. Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στα συστατικά, αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης. Δοσολογία: ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά σε 0,5-2 g κάθε 6 ώρες. Για επιπλοκές, 2 g ανά 4 ώρες.

Με συμφορητική πνευμονία

Τα αντιβιοτικά για πνευμονία τύπου συμφορητικού τύπου συνταγογραφούνται από την ομάδα των κεφαλοσπορινών, μερικές φορές συνταγογραφούνται μακρολίδες. Η συμφορητική πνευμονία στους ενήλικες είναι μια δευτερογενής φλεγμονή των πνευμόνων λόγω της στασιμότητας στην πνευμονική κυκλοφορία. Κίνδυνος ανάπτυξης του είναι οι ασθενείς με αθηροσκλήρωση, υπέρταση, ισχαιμία, πνευμονικό εμφύσημα και σωματικές ασθένειες. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για 14-21 ημέρες:

1. Digran - αντιμικροβιακά δισκία από την ομάδα των φθοροκινολονών που βασίζονται σε μονοϋδρική κιπροφλοξασίνη και υδροχλωρική τινιδαζόλη. Διεισδύει στο βακτηριακό τοίχωμα, ενεργώντας βακτηριοκτόνα. Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη, γαλουχία, ηλικία έως 12 ετών. Δοσολογία: 500-750 mg κάθε 12 ώρες πριν από τα γεύματα.
2. Κεφαζολίνη - σκόνη για την παρασκευή παρεντερικού διαλύματος. Περιέχει το άλας νατρίου της κεφαζολίνης - ένα ημισυνθετικό αντιβιοτικό κεφαλοσπορίνης της πρώτης γενιάς. Το φάρμακο είναι βακτηριοκτόνο, αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη, σε ηλικία 1 μηνός. Μέθοδος χρήσης: ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως 0,25-1 g κάθε 8-12 ώρες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η εισαγωγή 0,5-1 g κάθε 6-8 ώρες.
3. Το Targocid, μια λυοφιλοποιημένη σκόνη για την παρασκευή ενέσεων, περιέχει τεϊκοπλανίνη, η οποία έχει αντιμικροβιακά και βακτηριοκτόνα αποτελέσματα. Αποκλείει τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος και αναστέλλει την ανάπτυξη των βακτηρίων και την αναπαραγωγή τους. Αντενδείξεις: υπερευαισθησία στα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης. Δοσολογία: ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια την πρώτη ημέρα, 400 mg, στη συνέχεια 200 mg μία φορά ημερησίως / ημέρα.

Αντιβιοτικά χάπια

Η πιο δημοφιλής μορφή φαρμακευτικής αγωγής είναι τα δισκία. Πρέπει να ληφθούν κατά τη διάρκεια ή μετά το γεύμα, να πίνουν νερό. Δημοφιλή φάρμακα:

1. Η ερυθρομυκίνη είναι ένα αντιβιοτικό μακρολίδιο που περιέχει ερυθρομυκίνη. Παραβιάζει το σχηματισμό πεπτιδικών δεσμών μεταξύ των αμινοξέων των βακτηριδίων, προκαλώντας το θάνατό τους. Αντενδείκνυται στη μείωση της ακοής, της γαλουχίας, έως 14 ετών. Δοσολογία: 0,25-0,5 g κάθε 4-6 ώρες.
2. Moxifloxacin - βακτηριοκτόνα δισκία από την ομάδα των φθοριοκινολονών που βασίζονται σε υδροχλωρική μοξιφλοξασίνη. Αποκλείστε τα ένζυμα που είναι υπεύθυνα για την αναπαραγωγή του DNA των βακτηρίων. Αντενδείξεις: ηλικία έως 18 ετών, εγκυμοσύνη, γαλουχία. Τρόπος χρήσης: 400 mg φορές την ημέρα για 10 ημέρες.

Τα μακρολίδια στη θεραπεία των βρογχοπνευμονικών λοιμώξεων

Ο καθηγητής V.E. Nonikov, Ph.D. T.D. Konstantinova
Κεντρικό Κλινικό Νοσοκομείο του Ιατρικού Κέντρου του Γραφείου του Προέδρου της Ρωσίας, Μόσχα

Ο πρόγονος των μακρολιδών είναι η ερυθρομυκίνη, η οποία αποκτήθηκε το 1952 και χρησιμοποιείται ευρέως μέχρι σήμερα. Εκτός από την ερυθρομυκίνη, πιο σύγχρονα μακρολίδια έχουν αρκετά πλεονεκτήματα [3,8] και, ειδικότερα, μια πληρέστερη απορρόφηση από κατάποση, μακρότερη ημίσεια ζωή, μικρότερη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών από τον γαστρεντερικό σωλήνα, μακρό μετα-αντιβιοτικό αποτέλεσμα. Χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής και της φαρμακοδυναμικής σας επιτρέπουν να συνταγογραφείτε κάποια φάρμακα 1-2 φορές την ημέρα και να χρησιμοποιείτε μερικά από αυτά σε σύντομα μαθήματα.

Τα μακρολίδια καταστέλλουν ενεργά πνευμονόκοκκους, στρεπτόκοκκους, σπειροχέτες, λεγιονέλλα, μυκοπλάσμα, χλαμύδια. Το φάσμα δράσης των ημισυνθετικών μακρολιδίων (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη) έχει επίσης υψηλότερη δραστικότητα έναντι των αιμοφιλικών ραβδιών και της μορξέλλας [4], με την αζιθρομυκίνη να θεωρείται η πλέον προτιμώμενη.

Το ενδιαφέρον για τα μακρολίδια αυξήθηκε στη δεκαετία του '70 και του '80 λόγω της καθιερωμένης αιτιολογικής σημασίας των ενδοκυτταρικών παραγόντων (legionella, mycoplasma, χλαμύδια) και της πιθανότητας χρήσης αντιβιοτικών αυτής της ομάδας ως εναλλακτικών μέσων για πνευμονιοκοκκικές και στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις σε περίπτωση αλλεργίας στα αντιβιοτικά blaktham.

Τα δεδομένα για τα μακρολίδια από το στόμα που επιτρέπονται για χρήση στη Ρωσική Ομοσπονδία παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Η ερυθρομυκίνη συνταγογραφείται 400-500 mg 4 φορές την ημέρα, η δαζαμυκίνη 500 mg 3 φορές την ημέρα, η μιδεκαμυκίνη 400 mg 3 φορές την ημέρα, η σπιραμυκίνη 1 και 5-3,0 εκατομμύρια IU 3 φορές την ημέρα. Σε διαστήματα 12 ωρών λαμβάνεται η κλαριθρομυκίνη (εφάπαξ δόση 250-500 mg) και η ροξιθρομυκίνη (μία δόση των 150 mg). Η αζιθρομυκίνη συνταγογραφείται 1 φορά την ημέρα και χρησιμοποιείται σε δύο επιλογές δοσολογίας. Ένα θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει τη λήψη 500 mg του φαρμάκου την πρώτη ημέρα και τις επόμενες τέσσερις ημέρες, 250 mg κάθε 24 ώρες. Σύμφωνα με το δεύτερο σχήμα, το αντιβιοτικό λαμβάνεται 500 mg ημερησίως, στην περίπτωση αυτή η συνολική διάρκεια της θεραπείας μπορεί να μειωθεί κατά 3 ημέρες.

Η ερυθρομυκίνη, η αζιθρομυκίνη, η κλαριθρομυκίνη, η σπιραμυκίνη έχουν καταχωρηθεί για παρεντερική χρήση στη Ρωσία.

Η εγχώρια φαρμακευτική βιομηχανία παράγει ερυθρομυκίνη και αζιθρομυκίνη, το κόστος των οποίων, φυσικά, είναι σημαντικά χαμηλότερο από τα ξένα αντιβιοτικά.

Τα μακρολίδια είναι συνήθως καλά ανεκτά και θεωρούνται από τα ασφαλέστερα αντιβιοτικά. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες. Από τις παρενέργειες είναι συχνότερα ανεπιθύμητες εκδηλώσεις της γαστρεντερικής οδού. Η ερυθρομυκίνη είναι ανεπιθύμητη για χρήση στην παθολογία του ήπατος. Η αζιθρομυκίνη χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά σπάνια συχνότητα βιοχημικών μετατοπίσεων. Η αλληλεπίδραση όλων των μακρολιδίων (εκτός της ερυθρομυκίνης) με άλλα φάρμακα δεν είναι έντονη [7]. Η αζιθρομυκίνη και η σπιραμυκίνη επιτρέπονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Τα μακρολίδια χρησιμοποιούνται ευρύτατα για τις λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού. Ενδείξεις για το σκοπό τους είναι αμυγδαλίτιδα και φαρυγγίτιδα, οξεία μέση ωτίτιδα, οξεία βρογχίτιδα (εκτός όπως προκαλείται από ιογενή λοίμωξη), έξαρση χρόνιας βρογχίτιδας, πνευμονία της κοινότητας. Είναι πολύ σημαντικό ότι η αζιθρομυκίνη και η ισμαμυκίνη, σε αντίθεση με πολλούς αντιβακτηριακούς παράγοντες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε έγκυες γυναίκες.

Χρήση των μακρολιδίων μπορεί να εμφανίζεται όχι μόνο στην αγωγή της βρογχοπνευμονικών αποδεδειγμένα επεισόδια μόλυνσης, αλλά επίσης και σε ασθένειες όπως βρογχικό άσθμα, πνευμονική σαρκοείδωση, στη γένεση των οποίων ευλόγως υπόνοια μόλυνσης από τα χλαμύδια κατά τα τελευταία έτη [3].

Στην κλινική πρακτική, η αρχική θεραπεία με αντιβιοτικά συνταγογραφείται πάντα εμπειρικά [2]. Η διάγνωση της πνευμονίας καθορίζεται νωρίτερα από τον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα και ο γιατρός επικεντρώνεται στις κλινικές εκδηλώσεις, την επιδημιολογική κατάσταση, την εμπειρία και τη γνώση των αντιβακτηριακών παραγόντων κατά την επιλογή αντιβιοτικού. Βασική και ανάλυση της αποτελεσματικότητας της προηγούμενης αντιβιοτικής θεραπείας. Κατά τη θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς, δεν εκτελούνται κατά κανόνα συνήθεις λοιμώξεις από βρογχοπνευμονία (πνευμονία, παροξύνσεις χρόνιας βρογχίτιδας), μικροβιολογικές και ορολογικές μελέτες.

Τα δεδομένα κλινικών ερευνών δημοσιεύονται ετησίως και προτείνονται διάφορες προσεγγίσεις για τη θεραπεία της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα. Τα περισσότερα από αυτά τα έργα αντικειμενοποιούνται από μικροβιολογικά δεδομένα από μια έρευνα ασθενών σε νοσοκομείο και συνήθως είναι ηλικιωμένοι ασθενείς που επιβαρύνουν με ταυτόχρονες ασθένειες. Αντίθετα, είναι εξαιρετικά σπάνιο να εργαστούμε για την αιτιολογική ερμηνεία της ελαφρότερης πνευμονίας, η θεραπεία της οποίας γίνεται σε εξωτερική βάση. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα τριών μελετών που διεξήχθησαν στο Ηνωμένο Βασίλειο, αποδείχθηκε ότι μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών η πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα προκαλείται συχνότερα από πνευμονόκοκκους και αιμοφιλικές ράβδους.

Τα τελευταία 15 χρόνια, η αιτιολογική σημασία των ενδοκυτταρικών παθογόνων μυκοπλασμάτων και χλαμυδίων έχει αυξηθεί αισθητά. Τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα της πνευμονίας που προκαλείται από αυτούς τους παράγοντες είναι αντιφατικά λόγω των επιδημικών διακυμάνσεων του ποσοστού επίπτωσης και της μη αναγκαίας ή μη δυνατότητας ορολογικής εξέτασης σε εξωτερικούς ασθενείς.

Πολύ ενδεικτικά είναι τα δεδομένα [6], τα οποία υποδηλώνουν υψηλή συχνότητα πνευμονίας που προκαλείται από άτυπους ενδοκυτταρικούς παράγοντες, οι οποίοι υποβάλλονται σε θεραπεία εξωτερικά και δεν απαιτούν νοσηλεία. Μεταξύ των ασθενών με πνευμονία που δεν χρειάζονται νοσηλεία (ήπια πορεία, νεαρή ηλικία, απουσία σοβαρής ταυτόχρονης παθολογίας), κυριαρχεί το μυκόπλασμα και η χλαμυδιακή μόλυνση (Πίνακας 2). Είναι πολύ σαφές ότι όλοι οι πιο συχνά καθιερωμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας που έχουν αποκτηθεί στην κοινότητα είναι βιολογικά ευαίσθητοι στα μακρολίδια.

Έτσι, τα μακρολίδια μπορεί να θεωρηθούν ως τα φάρμακα επιλογής για εμπειρική εξωτερική θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα. Τα μακρολίδια ενδείκνυνται για τη θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα στο νοσοκομείο, εάν αποδειχθεί ή υποτεθεί ότι η λεγιονέλλα, το μυκόπλασμα ή η χλαμυδιακή φύση τους. Για την κλινική, είναι σημαντικό το μυκοπλάσμα και η χλαμυδιακή πνευμονία να αρχίζουν συνήθως με σύνδρομο SARS [2]. Η μυκοπλάσμωση χαρακτηρίζεται από ρινοφαρυγγίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, λιγότερο συχνά λαρυγγίτιδα ή ωτίτιδα. Η πνευμονία του Chlamydial συχνά ακολουθείται από φαρυγγίτιδα. Για την πνευμονία που προκαλείται από αυτά τα παθογόνα, ο μη παραγωγικός μαύρος βήχας βήχας είναι χαρακτηριστικός. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων συνήθως δεν αλλάζει. Για πνευμονία μυκοπλάσματος που χαρακτηρίζεται από μυαλγία, παρατεταμένη εξασθένιση, σοβαρή εφίδρωση. Με την τυπική ακτινογραφία, συνήθως εντοπίζονται μόνο παρεντερικές αλλαγές ή ενίσχυση του πνευμονικού σχεδίου.

Όταν οι ασθενείς νοσηλεύονται με βαριά πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει συνδυασμό βλακτάμης αντιβιοτικών με μακρολίδια ή άλλα φάρμακα που καταστέλλουν ενδοκυτταρικούς παράγοντες.

Στην νοσοκομειακή πνευμονία, τα μακρολίδια δεν παρουσιάζονται, εκτός από περιπτώσεις νοσοκομειακών κρουσμάτων λεγιονέλωσης ή μυκοπλάσμωσης.

Με σοβαρή πνευμονία, φυσικά, προτιμώνται τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά. Η φωσφορική ερυθρομυκίνη χορηγείται σε δόση έως 1.0-2.0 g ανά ημέρα σε 2-3 χορηγήσεις (μέγιστο 1.0 g κάθε 6 ώρες). Η σπιραμυκίνη χρησιμοποιείται ενδοφλέβια σε 1,5 εκατομμύρια IU 3 φορές την ημέρα, κλαριθρομυκίνη σε 500 mg 2 φορές την ημέρα και αζιθρομυκίνη σε 500 mg 1 φορά την ημέρα.

Το κόστος της ενδοφλέβιας αντιβιοτικής θεραπείας, ιδίως μακρολίδες ως μια πολύ σημαντική λόγω των υψηλότερων (610 φορές) ποσοστά σε παρεντερικές μορφές, και λόγω της χρήσης των συριγγών, σταγονόμετρα, στείρα διαλύματα. Ως εκ τούτου έχει εξαπλωθεί λεγόμενη διαδοχική θεραπεία στην οποία η θεραπευτική αγωγή αρχίζει με ενδοφλέβια αντιβιοτικά, και ως το κλινικό αποτέλεσμα (συνήθως 23 ημέρες) ο ασθενής μεταφέρεται στο ίδιο του στόματος θεραπεία ή άλλα μακρολιδικά φαρμάκου [1]. Η βηματική θεραπεία είναι δυνατή μόνο με γνωστή απορροφητικότητα του φαρμάκου, με σωστή απόδοση, η αποτελεσματικότητά του είναι συγκρίσιμη με την παρεντερική θεραπεία. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών, κυρίως της φλεβίτιδας, συνήθως μειώνεται. Το κόστος της βηματικής θεραπείας είναι σημαντικά χαμηλότερο από την πλήρη πορεία της παρεντερικής θεραπείας.

Η βηματική θεραπεία με μακρολίδια μπορεί να πραγματοποιηθεί με αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, ερυθρομυκίνη, οι οποίες διατίθενται σε δύο μορφές δοσολογίας: για ενδοφλέβια χορήγηση και για χορήγηση από το στόμα. Η δική μας εμπειρία κλιμακωτής αντιβιοτικής θεραπείας με χρήση αζιθρομυκίνης και σπιραμυκίνης έχει δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα και αποτελεσματικότητα ως προς το κόστος ενός τέτοιου θεραπευτικού σχήματος.

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) διαγιγνώσκεται σε περισσότερους από 16 εκατομμύρια ενήλικες των ΗΠΑ. Εκτιμάται ότι το 46% του πληθυσμού πάσχει από αυτή την ασθένεια στις ανεπτυγμένες χώρες. Ο συντριπτικός αριθμός (90%) των ασθενών με ΧΑΠ καθορίζεται από την παρουσία χρόνιας βρογχίτιδας. Η επιδείνωση της χρόνιας βρογχίτιδας διαπιστώνεται όταν εμφανίζονται ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα: αυξημένη δύσπνοια, βήχας, αλλαγή στη φύση των πτυέλων (αύξηση του όγκου, βαθμός πύου ή ιξώδες).

Η διάγνωση της επιδείνωσης της χρόνιας βρογχίτιδας συνήθως καθίσταται κλινικά αποδεδειγμένη. Η μικροβιολογική ταυτοποίηση του παθογόνου είναι απαραίτητη μόνο σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις. Είναι δυνατόν να απομονωθεί η καλλιέργεια παθογόνου από τα πτύελα μόνο στους μισούς ασθενείς. Σε οξείες παροξύνσεις της χρόνιας βρογχίτιδας, οι κολλήσεις αιμοφίλων, η μορξέλλα και οι πνευμονόκοκοι απομονώνονται συχνότερα από τα πτύελα.

Κατά τη συζήτηση της συχνότητας των παροξύνσεων της ΧΑΠ που προκαλείται από το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια, δίνονται αντιφατικές πληροφορίες, οι οποίες πιθανώς οφείλονται σε διαφορές στην επιδημιολογική κατάσταση των διαφόρων ετών. Κατά μέσο όρο, έως και 10% των παροξυσμών της ΧΑΠ προκαλούνται από καθέναν από αυτούς τους ενδοκυτταρικούς παράγοντες.

Στη θεραπεία των παροξύνσεων της COPD είναι αμινοπενικιλλίνες πιο κοινό σκοπό (αμπικιλλίνη, αμοξικιλλίνη), τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη) και κοτριμοξαζόλη (Biseptol). Δυνητικά, αυτά τα φάρμακα καταστέλλουν τη χλωρίδα που προκαλεί συχνότερα παροξυσμούς. Ωστόσο, η μακροχρόνια και ευρεία χρήση τους έχει δημιουργήσει με πολλούς τρόπους τα προβλήματα αντοχής στα αντιβιοτικά. Τα τελευταία χρόνια, αυτά τα φάρμακα πρώτης γραμμής διασφαλίζουν την επιτυχία μόνο στο 60% των ασθενών [5].

Η αποτελεσματική (90%) αναστολή μολυσματικών παραγόντων σε εξάρσεις της ΧΑΠ επιτυγχάνεται με τη χρήση αντιβακτηριακά φάρμακα δεύτερης γραμμής η οποία περιλαμβάνει αναστολείς blaktamaz αμινοπενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες και δημιουργώντας ιδιαίτερα υψηλές συγκεντρώσεις στα μακρολίδια πνευμονικό παρέγχυμα (ιδιαίτερα αζιθρομυκίνη) και φθοριοκινολόνες (ciprofloxacin ειδικά). Πρόσφατα, συνιστάται η χρήση νεότερων αντιβακτηριακών παραγόντων ευρέος φάσματος, αλλά το κόστος τους είναι πολύ υψηλότερο από τα μακρολίδια και την σιπροφλοξασίνη.

Η διάρκεια της θεραπείας με μακρολίδια για αναπνευστικές νόσους είναι συνήθως 7-10 ημέρες. Έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία με αζιθρομυκίνη για ανεπιτυχή πνευμονία μπορεί να περιοριστεί σε 5 ή ακόμα και 3 ημέρες (με την προϋπόθεση ότι χρησιμοποιείται ημερήσια δόση των 500 mg). Η βραχυχρόνια χρήση της αζιθρομυκίνης οφείλεται στο πολύ μακρό μετα-αντιβιοτικό αποτέλεσμα που είναι χαρακτηριστικό αυτού του αντιβιοτικού. Για τη θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από ενδοκυτταρικούς παράγοντες, συνιστώνται μεγαλύτερες περιόδους θεραπείας. Με μυκοπλάσμα και χλαμύδια πνευμονία, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι 14 ημέρες, και με πνευμονία λεγιονέλλας, 31 ημέρες. Η ίδια μακροχρόνια εμπειρία με την αζιθρομυκίνη για πνευμονία που προκαλείται από αυτούς τους άτυπους παράγοντες δείχνει ότι η υψηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας εξασφαλίζεται ακόμη και μετά από 7-10 ημέρες θεραπείας σε δόσεις των 500 mg / ημέρα.

1. Nonikov V.E. Ατυπική πνευμονία: η δεύτερη γέννηση των μακρολίδων // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Ατυπική πνευμονία // Αντιβιοτικά και χημειοθεραπεία, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Μακρολίδες στη σύγχρονη κλινική πρακτική. Smolensk, 1998. 303 σελ.

4. Yakovlev S.V. Κλινική χημειοθεραπεία για βακτηριακές λοιμώξεις. Μ, 1997. 147 ρ.

5. Akalin Η.Ε. Η χρόνια βρογχίτιδα της χρόνιας βρογχίτιδας // Int. J. Αντιμικροβιακοί Παράγοντες. 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne Δ. Κοινοτικά προσλαμβανόμενη πνευμονία σε περιπατητικούς ασθενείς: σχετική σημασία των άτυπων παραγόντων // Int. J. Αντιμικροβιακοί Παράγοντες. 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein Ε. Συμπληρωματική ασφάλεια των μακρολιδών // Int. J. Αντιμικροβιακοί Παράγοντες. 18. (Συμπλ.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens Ρ.Μ. Μακρολίδια: φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική // Int. J. Αντιμικροβιακοί Παράγοντες. 18. (Συμπλ.): 17-23.

Δημοσιεύθηκε με την άδεια της διοίκησης του ρωσικού ιατρικού περιοδικού.

Μακρολίδες: σημασία και ασφάλεια για τη θεραπεία της πνευμονίας

Σχετικά με το άρθρο

Συντάκτης: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας, Yekaterinburg, LLC MO "Νέο Νοσοκομείο", Yekaterinburg)

Η έγκαιρη διάγνωση της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα (VP) και η άμεση έναρξη της θεραπείας καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την πορεία και την πρόγνωση της νόσου. Η σοβαρότητα της ΚΑΡ προσδιορίζεται από την κλίμακα Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) ή με βάση το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης. Τα αντιβιοτικά μακρολίδης καταλαμβάνουν ένα από τα κορυφαία σημεία στην αντιβακτηριακή θεραπεία της ΚΓΠ διαφόρων αιτιολογιών. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της αζιθρομυκίνης είναι οι βακτηριοστατικές, βακτηριοκτόνες και ανοσοδιαμορφωτικές ιδιότητες και η ασφάλειά της. Διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές σε σχέση με τη μέγιστη συγκέντρωση και διάρκεια της αρχικής αζιθρομυκίνης σε σύγκριση με το γενικό φάρμακο στον πνευμονικό ιστό. Ο πιο συνηθισμένος συνδυασμός αντιβακτηριδιακής θεραπείας για τη σοβαρή ΚΓΠ είναι ο συνδυασμός των κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς και των μακρολιδίων, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά 18% σε σύγκριση με άλλα αντιμικροβιακά σχήματα.

Λέξεις-κλειδιά: πνευμονία, διάγνωση, μακρολίδια, αποτελεσματικότητα, ασφάλεια.

Για παραπομπή: Leshchenko I.V. Μακρολίδες: σημασία και ασφάλεια για τη θεραπεία της πνευμονίας // π.Χ. 2017. №3. Σελ. 232-237

Macrolides: I.V. Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Ural, Yekaterinburg Η έγκαιρη θεραπεία της κοινότητας και της τοπικής πνευμονίας (CAP) καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση της νόσου. Η σοβαρότητα της ΚΓΠ προσδιορίζεται από την κλίμακα της αναταραχής-αναπνευστικής συχνότητας-αρτηριακής πίεσης-65 (CRB-65) και / ή του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS). Τα αντιβιοτικά μακρολίδης κατέχουν ηγετική θέση στον τομέα της αντιβακτηριδιακής θεραπείας διαφόρων αιτιολογιών. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της αζιθρομυκίνης είναι βακτηριοστατικές, βακτηριοκτόνες και ανοσοδιαμορφωτικές ιδιότητες. Σε σύγκριση με τη σύγκριση του γενικού φαρμάκου αζιθρομυκίνης στον πνευμονικό ιστό. Η γενετική κεφαλοσπορίνη CAP III και τα μακρολίδια μειώνονται σημαντικά κατά 18% σε σύγκριση με άλλους τρόπους αντιμικροβιακής θεραπείας.

Λέξεις-κλειδιά: πνευμονία της κοινότητας, διάγνωση, μακρολίδια, αποτελεσματικότητα, ασφάλεια.

Για παραπομπή: Leshchenko I.V. Μακρολίδες: αποτελεσματικότητα και ασφάλεια για τη θεραπεία της πνευμονίας // RMJ. 2017. Νο. 3, Σελ. 232-237.

Το άρθρο είναι αφιερωμένο στις δυνατότητες χρήσης μακρολιδών στη θεραπεία της πνευμονίας.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση του Ε.Κ. καθορίζεται με βάση κλινικά, αντικειμενικά κριτήρια και δεδομένα της ακτινογραφίας των οργάνων του θώρακα.
Τα ακόλουθα συμπτώματα ή τουλάχιστον 2 από αυτά αποτελούν τη βάση για την προκαταρκτική διάγνωση του ΕΚ σε εξωτερικό ιατρείο:
• οξεία έναρξη, θερμοκρασία σώματος> 38,0 ° C.
• βήχας με πτύελα, ενδεχομένως μη παραγωγικός.
• φυσικά σημάδια διείσδυσης στον ιστό των πνευμόνων (κρέπτης, συριγμός, βρογχική αναπνοή, θόλωση με κρουστά).
Η διάγνωση του ΕΚ είναι πιο πιθανή ελλείψει συμπτωμάτων της λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.
Η διάγνωση του ΕΡ ορίζεται (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α) εάν ο ασθενής έχει ραδιογραφικά επιβεβαιωμένη εστιακή πνευμονική διείσδυση και τουλάχιστον 2 κλινικά συμπτώματα από τα ακόλουθα:
• οξεία πυρετός κατά την εμφάνιση της νόσου (θερμοκρασία σώματος> 38,0 ° C).
• βήχας με πτύελα.
• σωματικά συμπτώματα πνευμονικής διείσδυσης (εστίαση της κρύπτης ή / και λεπτές φυσαλίδες, σκληρή βρογχική αναπνοή, πτώση του κρουστικού ήχου).
• λευκοκυττάρωση> 10,0 × 109 / l και / ή μετατόπιση μοσχεύματος (> 10%).
Η διάγνωση του VP είναι ανακριβής / αόριστη (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α) απουσία ή μη διαθεσιμότητας ακτινολογικής επιβεβαίωσης της εστιακής διήθησης στους πνεύμονες (ακτινογραφία ή φθοριογραφία μεγάλων πλαισίων των οργάνων στο θώρακα). Η διάγνωση της ασθένειας βασίζεται στο επιδημιολογικό ιστορικό, τις καταγγελίες και τα σχετικά τοπικά συμπτώματα.
Η διάγνωση του ΕΚ είναι απίθανη (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α) εάν ένας ασθενής με πυρετό, βήχα, δύσπνοια, πτύελα ή / και θωρακικό πόνο δεν έχει εξέταση ακτίνων Χ και δεν υπάρχουν αντίστοιχα τοπικά συμπτώματα.
Τα κριτήρια διάγνωσης του VP φαίνονται στον Πίνακα 1 [2].

Εικόνα ακτίνων Χ. Η διάγνωση του ΕΚ σχεδόν πάντα περιλαμβάνει την ανίχνευση εστιακών διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες σε συνδυασμό με τα αντίστοιχα συμπτώματα της λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Οι αλλαγές στην ακτινογραφία του θώρακα (η επικράτηση της διήθησης, η παρουσία ή απουσία υπεζωκοτικής συλλογής, καταστροφή κοιλοτήτων) αντιστοιχούν στη σοβαρότητα της νόσου και σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα μπορούν να χρησιμεύσουν ως οδηγός για την επιλογή της αντιβακτηριδιακής θεραπείας.
Ενδείξεις για υπολογιστική τομογραφία:
α) προφανή κλινικά συμπτώματα του ΕΚ, αλλά η απουσία αλλαγών στους πνεύμονες στην ακτινογραφία,
β) ταυτοποίηση των άτυπων ραδιογραφικών μεταβολών σε ασθενή με υποψία πνευμονίας (αποφρακτική ατελεκτάση, πνευμονικό έμφρακτο με βάση θρομβοεμβολή πνευμονικής αρτηρίας, απόστημα πνεύμονα κ.λπ.) ·
γ) επαναλαμβανόμενες διεισδυτικές μεταβολές στον ίδιο πνευμονικό λοβό (τμήμα) όπως στο προηγούμενο επεισόδιο της νόσου ή με παρατεταμένη πορεία πνευμονίας (πάνω από 4 εβδομάδες).
Φυσική εξέταση. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης του ασθενούς εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, όπως η σοβαρότητα της νόσου, ο επιπολασμός της πνευμονικής διήθησης, η ηλικία, η παρουσία συγχορηγούμενων ασθενειών. Σε περίπου 20% των ασθενών, τα αντικειμενικά σημάδια της ΚΓΠ μπορεί να διαφέρουν από τα τυπικά ή εντελώς απούσα.
Κλινικά σημεία. Τα συμπτώματα του ΕΡ, όπως ο οξύς πυρετός, ο θωρακικός πόνος κλπ., Μπορεί να απουσιάζουν από την εμφάνιση της νόσου, ειδικά σε ασθενείς με εξασθένιση και σε ηλικιωμένους. Περίπου κάθε 4ος ασθενής άνω των 65 ετών δεν έχει πυρετό, και η λευκοκυττάρωση σημειώνεται μόνο στο 50-70%. Κλινικά συμπτώματα μπορεί να είναι κόπωση, αδυναμία, ναυτία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, μειωμένη συνείδηση. Συχνά, η VP κάνει το ντεμπούτο της με συμπτώματα αποεπένδυσης σχετικών ασθενειών.

Εάν υπάρχει υπόνοια πνευμονίας, ο γιατρός καθορίζει:
• ενδείξεις για νοσηλεία στο νοσοκομείο.
• θεραπεία με αντιβιοτικά. Η διεξαγωγή πρόσθετων διαγνωστικών μεθόδων (ακτινοβολία και / ή εργαστήριο) δεν θα πρέπει να επηρεάζει το χρόνο του διορισμού αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας του ασθενούς με πνευμονία της κοινότητας

Θεραπεία με νοσηλεία:

Θεραπεία

Μέχρι σήμερα, τα αντιβιοτικά είναι η μόνη επιστημονικά βασισμένη μέθοδος φαρμακοθεραπείας του EAP. Σύμφωνα με τις Εθνικές Πρακτικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση, Θεραπεία και Πρόληψη της ΚΓΠ, οι ασθενείς με ΚΠΠ χωρίζονται σε 4 ομάδες με βάση τη σοβαρότητα της νόσου, τη συννοσηρότητα, τη διάρκεια και τη συνταγογράφηση της θεραπείας με αντιβακτηριακά φάρμακα [3]. Σε κάθε ομάδα ασθενών με CAP, παρουσιάζεται το πιό πιθανό φάσμα βακτηριακών παθογόνων και ο κατάλογος των αντιβακτηριακών φαρμάκων [6].
Τα αντιβιοτικά μακρολίδης καταλαμβάνουν ένα από τα κορυφαία σημεία στην αντιβακτηριακή θεραπεία της ΚΓΠ διαφόρων αιτιολογιών. Σύμφωνα με τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά τους, τα μακρολίδια ανήκουν σε αντιβιοτικά ιστών. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της φαρμακοκινητικής των αντιβιοτικών (β-λακτάμες και μακρολίδες) που προδιαγράφονται συνήθως για τη θεραπεία του ΕΡ είναι η ικανότητα των μακρολιδίων σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο σημείο της μόλυνσης από ότι στο πλάσμα του αίματος (Πίνακας 2) [7].

Η επιτυχία της θεραπείας με αντιβιοτικά εξαρτάται από τη σωστή επιλογή του φαρμάκου, την επικαιρότητα του διορισμού του, την κατάσταση του ασθενούς και την αντίσταση του βακτηριακού παθογόνου στο φάρμακο, τη βιοδιαθεσιμότητα και τη βιοϊσοδυναμία. Το τελευταίο αφορά τα γενόσημα φάρμακα, τα οποία εκπροσωπούνται τόσο ευρέως στην εγχώρια φαρμακολογική αγορά. Συγκριτικά χαρακτηριστικά των φαρμακοκινητικών παραμέτρων στον ιστό του ορού και του πνεύμονα ενός από τα μακρολιδικά αντιβιοτικά που αντιπροσωπεύονται ευρέως στην φαρμακολογική αγορά - η αρχική αζιθρομυκίνη και τα γενόσημα φάρμακά της (που δοκιμάστηκαν σε ένα πείραμα σε υγιή ποντίκια) δίδονται στον Πίνακα 3 [8].

Η σύγκριση της αρχικής και της γενικής αζιθρομυκίνης έδειξε συγκρίσιμα αποτελέσματα φαρμακοκινητικών παραμέτρων στον ορό και σημαντικές διαφορές σε σχέση με τη μέγιστη συγκέντρωση και διάρκεια της αρχικής αζιθρομυκίνης σε σύγκριση με το γενικό φάρμακο στον πνευμονικό ιστό, γεγονός που, φυσικά, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή ενός φαρμάκου.
Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της αζιθρομυκίνης από άλλα μακρολίδια είναι όχι μόνο βακτηριοστατικές αλλά και βακτηριοκτόνες ιδιότητες. Το βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται λόγω της ικανότητας της αζιθρομυκίνης να δημιουργεί πολύ μεγάλες ενδοκυτταρικές συγκεντρώσεις, οι οποίες είναι καταστροφικές για πολλά παθογόνα μέσα στα κύτταρα [9]. Η αζιθρομυκίνη παρουσιάζει ένα μεταβιοτικό αποτέλεσμα και μια υποβιβαστική ανασταλτική επίδραση μετά τον αντιβιοτικό έναντι μικροοργανισμών όπως Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Η αζιθρομυκίνη είναι η μόνη μακρολίδη με φυσική δράση κατά της Η. Γρίπης. και από την άποψη της διάρκειας του μετα-αντιβιοτικού αποτελέσματος στις λοιμώξεις που προκαλούνται από τους H. influenzae και L. Pneumophila, υπερβαίνει την κλαριθρομυκίνη [10, 11].
Είναι γνωστό ότι η αζιθρομυκίνη και άλλα μακρολίδια έχουν ανοσορρυθμιστική και αντιφλεγμονώδη δράση. Η μοναδικότητα της αζιθρομυκίνης, όχι μόνο ως αντιβιοτικό με αντιβακτηριακές αλλά και ανοσοδιαμορφωτικές ιδιότητες, μπορεί να σχετίζεται με μια ειδική δομή του μορίου. Σύμφωνα με τη χημική δομή, η αζιθρομυκίνη είναι ένα 15-μελές μακρολίδιο και η θεμελιώδης διαφορά από τα "κλασικά" 14-μελή μακρολίδες είναι ότι το άτομο αζώτου είναι μέρος του μορίου του. Στο πείραμα σε υγιείς εθελοντές που έλαβαν αζιθρομυκίνη σε δόση 500 mg / ημέρα για 3 ημέρες, αποδείχθηκε η 2-φάση ανοσοτροποποιητική επίδραση του φαρμάκου [12]. Η πρώτη φάση συνοδεύεται από μια γρήγορη αλλά παροδική διέγερση της αποκοκκίωσης ουδετερόφιλων και αυξημένη οξειδωτική έκρηξη, η οποία βελτιστοποιεί τις προστατευτικές λειτουργίες του ανοσοποιητικού συστήματος. Η δεύτερη φάση της ανοσοδιαμορφωτικής δράσης της αζιθρομυκίνης αρχίζει αργότερα και χαρακτηρίζεται από μείωση της παραγωγής ιντερλευκίνης-8 και αύξηση της απόπτωσης των ουδετερόφιλων, η οποία μειώνει τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης. Η αντιφλεγμονώδης δράση των μακρολιδών συσχετίζεται με μείωση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών, η οποία συνήθως συνοδεύει τις μολύνσεις από βρογχοπνευμονία [13]. Πράγματι, μελέτες έχουν καταδείξει τα καλύτερα αποτελέσματα της θεραπείας με μακρολίδες σε ασθενείς με CAP, ανεξάρτητα από το αντιμικροβιακό τους αποτέλεσμα, το οποίο πιθανότατα οφείλεται στα ανοσορρυθμιστικά αποτελέσματά τους. Για παράδειγμα, τόσο στην πειραματική όσο και στην κλινική εικόνα της σηψαιμίας, μελέτες έχουν καταδείξει την ανάπτυξη προσκόλλησης λευκοκυττάρων που προκαλείται από μακρολίδες, την απενεργοποίηση τους και τη μείωση της παραγωγής φλεγμονωδών κυτοκινών [14, 15]. Ένα άλλο χαρακτηριστικό γνώρισμα της αζιθρομυκίνης είναι το αντιτοξικό της αποτέλεσμα, το οποίο επίσης συμβάλλει στην αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. Η in vitro αζιθρομυκίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι η πιο δραστική ομάδα της μακρολίδης σε σχέση με την καταστολή της σύνθεσης και απελευθέρωσης των βακτηριακών τοξινών, ιδιαίτερα μειώνει τη σύνθεση της πνευμολυσίνης από πνευμονόκοκκους, συμπεριλαμβανομένων των εξαιρετικά ανθεκτικών στελεχών [16,17].
Μια σημαντική προϋπόθεση κατά την επιλογή ενός αντιβιοτικού είναι η αναμενόμενη συχνότητα και σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών. Η αζιθρομυκίνη χαρακτηρίζεται από ευνοϊκό προφίλ ασφαλείας. Συχνότερα από άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες στη χρήση του, υπάρχουν αντιδράσεις από τη γαστρεντερική οδό (03/21/2017 Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή για χρόνια.

Το άρθρο εξετάζει τη θέση του συνδυασμού των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και των β2-αδρενομιμητικών μακράς δράσης στο le.

Σύγχρονες μακρολίδες στη θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα

Η ταξινόμηση διαφόρων τύπων πνευμονίας, παράγοντες κινδύνου. Αποδείχθηκε ότι η κλαριθρομυκίνη, μαζί με την υψηλή αντιβακτηριακή δράση, έχει τροποποιητική επίδραση στη φαγοκυττάρωση, τη χημειοταξία, τη θανάτωση και την απόπτωση ουδετεροφίλων, η οποία παρέχει παλινδρόμηση

Παράγοντες κινδύνου. Δείχνεται ότι έχει επηρεάσει τη φαγοκυττάρωση, έχει επηρεάσει τη φαγοκυττάρωση.

Πνευμονία - μια ομάδα διαφορετικής αιτιολογίας, παθογένεση και μορφολογία οξεία λοιμώδης (κατά προτίμηση βακτηριακή) ασθένεια που χαρακτηρίζεται από εστιακών βλαβών του αναπνευστικού τμήματα πνευμονική ενδοκυψελιδικό εξίδρωση, αποκαλύφθηκε από φυσικές και ραδιογραφικών μελετών, και εκφράζονται σε διάφορους βαθμούς εμπύρετη αντίδραση και δηλητηρίαση (ρωσικά Αναπνευστική Society, 2010). Σύμφωνα με το Κεντρικό Επιστημονικό Ερευνητικό Ινστιτούτο Οργάνωσης και Πληροφορικής για την Υγεία του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, το 2008 424.457 άτομα είχαν πνευμονία και το 2009 υπήρχαν 449.673 ασθενείς [1, 2]. Η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας είναι σημαντικά υψηλότερη στους ηλικιωμένους ασθενείς και κυμαίνεται από 25 έως 114 ανά 1000 άτομα ετησίως [3].

Η πνευμονία κατατάσσεται στην πρώτη θέση μεταξύ των αιτιών θνησιμότητας από μολυσματικές ασθένειες και στην έκτη θέση μεταξύ όλων των αιτιών θνησιμότητας [4]. Τις περισσότερες φορές, οι θάνατοι παρατηρούνται σε σοβαρή πνευμονία, ειδικά σε κοινωνικά μειονεκτούντα άτομα ή σε ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες [5, 6].

Υπάρχουν οι παρακάτω τύποι πνευμονίας:

• η αποκτώμενη από την κοινότητα πνευμονία (κατοικία, εξωτερικός ασθενής) είναι μια οξεία ασθένεια που έχει προκύψει σε εξω-νοσοκομειακές καταστάσεις, δηλαδή έξω από το νοσοκομείο, διαγνωσμένη τις πρώτες 48 ώρες από τη στιγμή της νοσηλείας [7].
• νοσοκομειακή πνευμονία (νοσοκομείο, νοσοκομειακές) - μία ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση στην ακτινογραφία του «φρέσκο» εστιακή-διηθητική αλλαγές στους πνεύμονες και τα κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν μολυσματική φύση τους (το νέο κύμα του πυρετού, πυώδη πτύελα ή πυώδεις εκκρίσεις του τραχειοβρογχικού δέντρου, λευκοκυττάρωση, κλπ..) αργότερα 48 ώρες ή περισσότερο μετά από νοσηλεία [8].
• πνευμονία από εισρόφηση (με επιληψία, διαταραχές της κατάποσης, έμετος) - πνευμονικές βλάβες που προκύπτουν από αναρρόφηση (την μικρο) περισσότερο ή λιγότερο μολυσμένο με το περιεχόμενο του ρινοφάρυγγα, στοματική κοιλότητα ή το στομάχι και την ανάπτυξη αυτής της μόλυνσης [9]?
• πνευμονία σε ασθενείς με σοβαρά ελαττώματα ανοσίας (σε συγγενή ανοσοανεπάρκεια, HIV λοίμωξη, τοξικομανία, χρόνιες δηλητηρίασεις από οινόπνευμα, κακοήθεις όγκοι, ακοκκιοκυτταραιμία, χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας).

Η πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την Κοινότητα είναι η πιο πολυάριθμη ομάδα, χαρακτηριζόμενη από σοβαρή πορεία και υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, όπως πλευρίτιδα, αποστήματα και άλλες καταστροφικές διεργασίες [10].

Όλη η πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα χωρίζεται στις ακόλουθες ομάδες:

• πνευμονία που δεν απαιτεί νοσηλεία ·
• πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο,
• πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας [11].

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανεπιθύμητη πορεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα είναι:

1. Ηλικία άνω των 60 ετών.

2. Συνδεδεμένες ασθένειες:

• χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) ·
• βρογχιεκτασία;
• κακοήθη νεοπλάσματα.
• σακχαρώδη διαβήτη (ϋΜ);
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• χρόνιας δηλητηρίασης από οινόπνευμα (HAI).
• εθισμός;
• έντονη έλλειψη σωματικού βάρους.
• μεταφερθείσες εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις.

3. Η αναποτελεσματικότητα της αρχικής θεραπείας με αντιβιοτικά.

Η επείγουσα νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας και η εντατική φροντίδα απαιτούνται σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής εμφανίζει σημάδια σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας που περιλαμβάνει:

• αναπνευστικό ρυθμό μεγαλύτερο από 30 ανά λεπτό ·
• η συστολική αρτηριακή πίεση (MAP) είναι κάτω από 90 mm Hg. v.
• η παρουσία διηθητικής διηθητικής ή πολλαπλών μεριδίων πνευμονικής διήθησης.
• ταχεία πρόοδος εστιακών διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες.
• σηπτικό σοκ.
• η ανάγκη για την εισαγωγή του vasopressorov?
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Είναι γνωστό ότι ο πνευμονόκοκκος (Streptococcus pneumoniae) είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα [12], ο δεύτερος σημαντικότερος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Εκτός από τις υποχρεωτικές εργαστηριακές και μελετητικές μελέτες για τη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας, χρησιμοποιούνται σήμερα διάφορες κλίμακες PSI και CURB-65 / CRB-65 [14].

Προκειμένου να προσδιοριστούν οι παράγοντες κινδύνου, ο επιπολασμός, η δομή και η συχνότητα των θανάτων στην πνευμονία σε ένα διεπιστημονικό ιατρικό κέντρο επειγόντων περιστατικών, οι συγγραφείς διενήργησαν μια αναδρομική μελέτη, κατά την οποία αναλύθηκαν 180.727 νοσοκομειακές νοσοκομειακές κάρτες. Από αυτούς, 172.420 ασθενείς (95.5%) υποβλήθηκαν σε θεραπεία και αποβολή, 1677 (0,9%) ασθενείς μεταφέρθηκαν σε άλλες εγκαταστάσεις υγείας και 6,630 ασθενείς (3,6%) πέθαναν.

Από τον αριθμό των θανάτων στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν το 1497 επιβεβαιωμένα κρούσματα της πνευμονίας της κοινότητας σε τμήματα, τα οποία χωρίστηκαν σε δύο υποομάδες πνευμονία της κοινότητας των δημιουργών ως κύρια ασθένεια »(Ι) αποτελείτο από 97 ασθενείς (6,4%) και» πνευμονία της κοινότητας ως επιπλοκή της υποκείμενης νόσου »(II) περιελάμβανε 1400 (93,6%) ασθενείς (Εικόνα 1).

Μεταξύ των 1.497 νεκρών ασθενών με πνευμονία της κοινότητας, υπήρχαν 768 άνδρες (51.4%) και 729 γυναίκες (48.6%) (Εικόνα 2).

Η ηλικιακή δομή των 1497 ασθενών με πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα παρουσιάζεται στο σχ. 3. Όπως φαίνεται από αυτή την εικόνα, η πλειονότητα των ασθενών (43%) ήταν άνω των 75 ετών.

Από τα 1497 περιστατικά πνευμονίας της κοινότητας που ήταν θανατηφόρα, σε 136 περιπτώσεις (9%) παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ κλινικών και παθολογοανατομικών διαγνώσεων (Εικόνα 4).

Από τη φύση της βλάβης, η περιπνευμονία βρέθηκε στο 49,4% των περιπτώσεων, η πνευμονία εστιακής συρρίκνωσης - στο 22,6%, το απόστημα - στο 19,5% και η εστιακή πνευμονία - στο 8,5% των παρατηρήσεων.

Με τον εντοπισμό της, η συγγενής πνευμονία της κοινότητας ήταν πιο συχνή - 41 (42,2%). Ένας συνοπτικός πίνακας εντοπισμών των βλαβών του πνευμονικού ιστού στην πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα παρουσιάζεται παρακάτω (Πίνακας 1).

Πνευμονία της κοινότητας στο 71,1% των περιπτώσεων σε συνδυασμό με ΗΑΙ, σε 56% των περιπτώσεων - και προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο, σε 24,7% των περιπτώσεων - με ΧΑΠ, σε 32% των περιπτώσεων - με πολυεστιακή αθηροσκλήρωση σε 25,7% των περιπτώσεων - με στεφανιαία νόσο καρδιά (IHD), σε 20,6% των περιστατικών - με DM 2 τύπου (Εικ. 5).

Έτσι, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα είναι δευτερογενής, δηλαδή είναι μια επιπλοκή της υποκείμενης ή υποκείμενης νόσου, επιδεινώνει την πορεία της και επιδεινώνει την πρόγνωση των ασθενών. Τα δεδομένα που ελήφθησαν από τους συγγραφείς σε περίπτωση υποψίας πνευμονίας υπαγορεύουν την ανάγκη για μια διαγνωστική έρευνα με στόχο την ταυτοποίηση ενός υποστρώματος για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στον πνευμονικό ιστό. Από αυτή την άποψη, η διάγνωση, και συχνά η θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, παραμένει ένα από τα επείγοντα προβλήματα της σύγχρονης θεραπείας. Η επιλογή του αντιβιοτικού για τη θεραπεία της πνευμονίας πραγματοποιείται συνήθως εμπειρικά. Ταυτόχρονα, η επιδημιολογική κατάσταση, η αντιληπτή ευαισθησία της χλωρίδας (Πίνακας 2) και ορισμένοι άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες αποτελούν σημεία αναφοράς για την επιλογή της [15].

Η ημισυνθετική μακρολίδη κλαριθρομυκίνη μαζί με αμινοπενικιλλίνες και αναπνευστικές φθοροκινολόνες καταλαμβάνει μία από τις ηγετικές θέσεις στη θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα και άλλων μολυσματικών ασθενειών της κατώτερης αναπνευστικής οδού. Η πολύπλευρη αιτιοπαθογενετική επίδραση της κλαριθρομυκίνης στη διαδικασία της βακτηριακής φλεγμονής διασφαλίζει την υψηλή της αποτελεσματικότητα, επιβεβαιωμένη σε αρκετές συγκριτικές μελέτες. Το αντιμικροβιακό φάσμα της κλαριθρομυκίνης, συμπεριλαμβανομένης της S. pneumonia, της H. influenza, καθώς και νέων παρατεταμένων μορφών του φαρμάκου, καθορίζει τη σημασία της στη θεραπεία αυτής της κατηγορίας ασθενών. Με την παρουσία άτυπων μυκοβακτηρίων και Pseudomonas aeruginosa, η κλαριθρομυκίνη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά φάρμακα, αυξάνοντας σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Ο μηχανισμός της αντιμικροβιακής δράσης της κλαριθρομυκίνης οφείλεται σε παραβίαση της πρωτεϊνικής σύνθεσης στο μικροβιακό κύτταρο. Ως αποτέλεσμα της αναστρέψιμης σύνδεσης με την 50S-υπομονάδα των ριβοσωμάτων και την αναστολή των αντιδράσεων μετατόπισης και transpeptidation, παρατηρείται αναστολή και σχηματισμός της πεπτιδικής αλυσίδας [16]. Η κύρια επίδραση της κλαριθρομυκίνης είναι βακτηριοστατική, αλλά σε υψηλές συγκεντρώσεις και χαμηλή μικροβιακή πυκνότητα έναντι των S. pyogenes και S. pneumoniae, το φάρμακο έχει βακτηριοκτόνο δράση. Ταυτόχρονα, η αντιμικροβιακή δράση σε σχέση με αυτά τα παθογόνα και τα ευαίσθητα στη μεθικιλλίνη στελέχη του Staphylococcus aureus είναι 2-4 φορές υψηλότερη από εκείνη της ερυθρομυκίνης [17].

Σε πολλές κλινικές μελέτες και ως αποτέλεσμα πολυετούς εμπειρίας, έχει εντοπιστεί υψηλή αποτελεσματικότητα της κλαριθρομυκίνης στη θεραπεία λοιμώξεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού. Σύμφωνα με τη μελέτη, η οποία περιελάμβανε 252 ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας, ένα 7-ημερών διάρκεια της θεραπείας παρατεταμένης κλαριθρομυκίνης (1.000 mg 1 φορά την ημέρα) ήταν ως κλινικώς αποτελεσματικά ως παρόμοιο σκοπό για την διάρκεια της λεβοφλοξασίνης (500 mg 1 φορά την ημέρα). Η συνολική συχνότητα εξάλειψης των παθογόνων παραγόντων (87% και 88%, αντίστοιχα) και η ραδιογραφική βελτίωση (95% και 88% αντίστοιχα) επίσης δεν διέφεραν. Και τα δύο φάρμακα αποδείχθηκαν εξίσου αποτελεσματικά τόσο στα τυπικά όσο και στα άτυπα παθογόνα [18].

Για τη σοβαρή πνευμονία που έχει αποκτήσει η κοινότητα σε νοσοκομείο, η συνδυασμένη θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική. Αυτό επιβεβαιώνεται από πολλές κλινικές παρατηρήσεις. Σε μία μελέτη κοόρτης που περιελάμβανε 1391 ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας, διαπιστώθηκε ότι η θνησιμότητα, όταν αντιμετωπίζεται με συνδυασμό της κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς με ένα μακρολίδιο, είναι 2 φορές χαμηλότερη από τη μονοθεραπεία β-λακτάμης [19]. Σε άλλη μελέτη, δείχθηκε ότι ο συνδυασμός β-λακτάμης με μακρολίδιο είναι πιο αποτελεσματικός από εκείνον της β-λακτάμης με φθοροκινολόνη (θνησιμότητα - 4,9% και 15,0% αντίστοιχα) [20].

Ανεξάρτητα από το αντιμικροβιακό αποτέλεσμα, η κλαριθρομυκίνη, όπως και μια σειρά άλλων μακρολιδίων, παρουσιάζει αντιφλεγμονώδεις, ανοσορρυθμιστικές και βλεννο-ρυθμιστικές δράσεις στο επίπεδο του αναπνευστικού συστήματος. Η κλαριθρομυκίνη έχει τροποποιητική επίδραση στη φαγοκυττάρωση, τη χημειοταξία, τη θανάτωση και την απόπτωση των ουδετερόφιλων. Αναστέλλεται η οξειδωτική "έκρηξη", με αποτέλεσμα τον σχηματισμό πολύ δραστικών ενώσεων που μπορούν να βλάψουν τους ιστούς τους. Η σύνθεση και / ή η έκκριση προ-φλεγμονώδους (ιντερλευκίνη-1, 6, 8, παράγοντας νέκρωσης όγκου άλφα) αναστέλλεται και η έκκριση αντιφλεγμονωδών κυτοκινών (ιντερλευκίνη-2, 4, 10) αυξάνεται (21).

Έτσι, η παρουσία επιπρόσθετων ιδιοτήτων μαζί με υψηλή αντιβακτηριακή δράση παρέχει ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων και βελτίωση της κατάστασης των ασθενών κατά τη θεραπεία λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού με κλαριθρομυκίνη.

Η κλαριθρομυκίνη έχει καταλάβει εύλογα τη θέση της στη θεραπεία οξείας και χρόνιας λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού. Διατηρεί ένα από τα κορυφαία σημεία στην πρακτική των εξωτερικών ασθενών και στη φαρμακευτική αγορά της Ρωσικής Ομοσπονδίας, λόγω ενός ευρέος φάσματος δραστηριότητας, της ταχείας επίτευξης υψηλών συγκεντρώσεων αιχμής στο επίκεντρο της μόλυνσης και ενός ευνοϊκού προφίλ ασφαλείας. Η δοσολογική μορφή με παρατεταμένη απελευθέρωση της δραστικής ουσίας λόγω της ειδικής επιφανειακής στρώσης και της βάσης της μήτρας (Klatsid CP) είναι πανομοιότυπη με την τυπική, είναι καλύτερα ανεκτή, συμβάλλει στην αυξημένη συμμόρφωση και μπορεί να συνιστάται για ενεργή χρήση. Τα αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με τη μη αντιβακτηριακή δράση που είναι διαθέσιμα σήμερα, σε συνδυασμό με τα ευνοϊκά κλινικά και φαρμακολογικά χαρακτηριστικά της κλαριθρομυκίνης, καθιστούν δυνατή την εκτίμησή της ως επικουρικού φαρμάκου στη θεραπεία πολλών αναπνευστικών ασθενειών.

Λογοτεχνία

1. Ποσοστό του ρωσικού πληθυσμού το 2007. Στατιστικά υλικά του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας, 2008 527-572.
2. Κοινοτική πνευμονία στους ενήλικες. Κλινικές συστάσεις (υπό την έκδοση του Α. G. Chuchalin, Α. Ι. Sinopalnikov). Μ.: Ατμόσφαιρα, 2005.
3. Zilber A.P. Μελέτες της αναπνευστικής ιατρικής. Μ.: Medpress-inform, 2007.
4. Ewig S. Πνευμονία της κοινότητας. Επιδημιολογία, κίνδυνος και πρόγνωση // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13-35.
5. Mira J-Ρ., Max Α., Burgel Ρ.-Κ. Συμπληρωματική θεραπεία // Κρίσιμη φροντίδα. 2008; 12 (Συμπλήρωμα 6): S5 1-7.
6. Rodriguez, R., Fancher, Μ., And Phelps, Μ., Τμήμα Έκτακτης Ανάγκης με βάση την μη-Βρογχοσκοπική Βακτηριακή Επιτήρηση, Ann Ann. Med. 2001; 38: 357-363.
7. Βαρδάκας Κ. Ζ., Σίμπου Ι. Ι., Γραμματικός Α. Αναπνευστικές φθοριοκινολόνες για τη θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας-μάθησης: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών, // CMAJ. 2008; 179 (12): 1269-1277.
8. Drummond, Μ.Ρ., Becker, D.L., Hux, Μ.Η. v./p. o. θεραπεία με μοξιφλοξασίνη σε σύγκριση με το i. v./p. o. coamoxiclav με ή χωρίς κλαριθρομυκίνη στη θεραπεία της αποκτηθείσας πνευμονίας // Θωρακικό. 2003; 124: 526-535.
9. Landen, Η., Moller, Μ., Tillotson, G. S. 8-μεθοξυφθοροκινολόνη, μοξιφλοξασίνη // J Int Med Res. 2001; 29: 51-60.
10. Li X., Zhao Χ., Drlica Κ. Επιλογή στρεπτόκοκκου πνευμονίας με μειωμένη ευαισθησία σε κινιφοξασίνη και μοξιφλοξασίνη // Αντιβιοτικό αντιδραστήριο Chemoter. 2002; 46: 522-524.
11. Marrie, Τ. J., Peeling R.W., Fine Μ. J. Ambulatory patients με την κλινική πρακτική και την ιατρική πρακτική // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
12. Sethi S. Ο ρόλος των αντιβιοτικών οξεία εξάπλωση της COPD // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9-15.
13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Αποτελεσματικότητα της από του στόματος μοξιφλοξασίνης στη θεραπεία πρότυπης πρώτης γραμμής στην πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα // Eur Respir J. 2003; 21: 135-143.
14. Wilson W. Βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες εκβάσεις μοξιφλοξασίνης σε σύγκριση με την πρότυπη αντιμικροβιακή θεραπεία οξείας βρογχίτιδας // Θωρακικό. 2004; 125: (3): 953-964.
15. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L. Α. Πρακτική πνευμονία σε ενήλικες. Εταιρεία λοιμωδών νοσημάτων της Αμερικής // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
16. Wozniak D.J., Keyser R. Επιδράσεις υπο-παρεμποδιστικών συγκεντρώσεων μακρολιδικών αντιβιοτικών σε Pseudomonas aeruginosa // Θώρακα. 2004; 125: 62 S-9S
17. Sivapalasingam S., Steigbigel Ν.Η. Macrolides, κλινδαμυκίνη και κετολίδες. Πρότυπα Η πρακτική των λοιμωδών νοσημάτων // Churchill Livingstone, 6η έκδοση. 2004: 396-417.
18. Kozlov, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S. 7η, Χρόνια Παρακολούθησης της Ανθεκτικότητας στην Κλινική S. pneumoniae στη Ρωσία: Αποτελέσματα Προοπτικής Πολυκεντρικής Μελέτης (PEHASus) // Proc 45th ICAAC, 2005, Washington DC.
19. Stahl J. Ε., Barza Μ., DesJaidin J. Archiv Medium. 1999; 159: 2576-2580.
20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, Μ. Η εφαρμογή ενός μακρολιδίου σε ένα εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα βασισμένο σε βήτα-λακτάμη συνδέεται με μια βακτηριδιακή πνευμονιοκοκκική πνευμονία // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389-395.
21. Martinot J. Β., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin Ομάδα μελέτης μία φορά την ημέρα. Μια συγκριτική μελέτη τροποποιημένης απελευθέρωσης κλαριθρομυκίνης και αμοξικιλλίνης / κλαβουλανικού οξέος σε χρόνια βρογχίτιδα // Adv Ther. 2001; 18: 1-11.

Α. L. Vertkin, MD, Καθηγητής
Zh. M. Oralbekova
Α. Σκότνικοφ, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών

GBOU VPO MSMSU Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας, Μόσχα