1. Ανατομία του υπεζωκότα

Μια πάχυνση του υπεζωκότα μπορεί να παρατηρηθεί κατά μήκος της κυρτότητας του θώρακα και μερικές φορές στην περιοχή των interlobar σχισμές.

Κανονικά, δεν υπάρχει όριο μεταξύ της εσωτερικής επιφάνειας του θωρακικού τοιχώματος και της εξωτερικής επιφάνειας των πνευμόνων, αλλά ως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας στον υπεζωκότα, η γραμμή υπεζωκότα μπορεί να παρατηρηθεί μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος. Το πάχος της γραμμής υπεζωκότα σε ασθενείς με πλευρίτιδα μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 10 mm. Η πύκνωση του υπεζωκότα μετά από τη φλεγμονώδη διαδικασία είναι σχεδόν πάντα το αποτέλεσμα ινωτικών αλλαγών στο σπλαγχνικό υπεζωκότα. Ο πάχυνση μπορεί να είναι τοπικός ή ολικός. Η τοπική πύκνωση του υπεζωκότα παρατηρείται συχνότερα στα κατώτερα τμήματα της θωρακικής κοιλότητας, δεδομένου ότι στο σημείο αυτό συλλέγεται το πλευρικό υγρό. Με τοπική πάχυνση του υπεζωκότα, οι κόλποι και οι διαφραγματικοί κόλποι εξομαλύνουν πλήρως ή μερικώς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ασθενής πρέπει να κάνει μια ακτινογραφία στην πρηνή θέση (βλέπε την προηγούμενη ενότητα αυτού του κεφαλαίου) για να αποκλείσει την παρουσία ελεύθερου υπεζωκοτικού υγρού. Η κύρια διαγνωστική αξία της τοπικής πάχυνσης του υπεζωκότα είναι ότι δείχνει μια προηγούμενη φλεγμονή του υπεζωκότα.

Μετά από μια έντονη φλεγμονώδη διαδικασία του υπεζωκότα, που παρατηρείται σε περιπτώσεις εκτεταμένου αιμοθώρακα, πυοθώραξ ή pleurisy της φυματιώδους αιτιολογίας, μπορεί να εμφανιστεί ολική πάχυνση του υπεζωκότα ολόκληρου του hemithorax. Η πάχυνση αυτή οφείλεται στην ανάπτυξη ινώδους ιστού στον σπλαγχνικό υπεζωκότα, το πάχος του υπεζωκότα μπορεί να υπερβαίνει τα 2 cm. Η εσωτερική επιφάνεια αυτού του στρώματος είναι ασβεστοποιημένη, πράγμα που σας επιτρέπει να προσδιορίσετε με ακρίβεια το πάχος του. Εάν αυτή η βλάβη του υπεζωκότος προκαλεί πόνο και η λειτουργία του πνεύμονα κάτω από τον υπεζωκότα δεν επηρεάζεται, τότε τα συμπτώματα μπορούν να σταματήσουν ως αποτέλεσμα της αποφλοιώσεως (βλ. Κεφάλαιο 22).

Σκλήρυνση των κορυφαίων περιοχών του υπεζωκότα. Μερικές φορές υπάρχει πάχυνση του υπεζωκότα στην κορυφή του πνεύμονα. Προηγουμένως, το φαινόμενο αυτό συνδέεται με τη διαδικασία της φυματίωσης [1] · επί του παρόντος έχουν διαφορετική άποψη. Renner και συν-αδε. [19] διερεύνησαν τις κορυφαίες περιοχές του υπεζωκότα σε αυτοψίες σε 19 ασθενείς οι οποίοι είχαν δει πυκνότητα αυτών των περιοχών σε ακτινογραφίες και δεν βρέθηκε καμία ένδειξη μεταμοσχευμένης φυματίωσης. Δεδομένου ότι η εμφάνιση πάχυνσης των κορυφαίων περιοχών του υπεζωκότα αυξάνεται με την ηλικία, οι συγγραφείς πρότειναν ότι η πάχυνση μπορεί να συσχετιστεί με τη διαδικασία επούλωσης στους πνεύμονες υπό συνθήκες χρόνιας ισχαιμίας [19]. Η πάχυνση των κορυφαίων περιοχών του υπεζωκότα είναι συχνά διμερής, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί αφενός (193. Στην τελευταία περίπτωση, θα πρέπει να υπάρχει υποψία καρκίνου του πνεύμονα ή καρκίνου του Pancost.

Η πλευρική παχυσαρκία μπορεί επίσης να οφείλεται στην επαφή του ασθενούς με τον αμίαντο (βλέπε κεφάλαιο 22). Ωστόσο, σε αντίθεση με άλλους τύπους πύκνωσης του υπεζωκότα, υπάρχει πάχυνση του βρεγματικού και όχι του σπλαγχνικού υπεζωκότα. Μπορεί να είναι και τοπική (τέτοια παχύνσεις ονομάζονται υπεζωκοτικές πλάκες) ή συνολικά [20]. Κατά μέσο όρο, η περίοδος μεταξύ της έναρξης επαφής με τον αμίαντο και της εμφάνισης πλευρικών πλακών είναι 30 χρόνια [20]. Μια πάχυνση του υπεζωκότα ή της πλάκας που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης στον αμίαντο παρατηρείται συνήθως από τις δύο πλευρές και πιο έντονη στο κάτω μισό του θώρακα και η διαμόρφωση αντιστοιχεί στο περίγραμμα των νευρώσεων [21]. Οι πάχυνες θέσεις συνήθως ασβεστοποιούνται. Στις ακτινογραφίες, η σοβαρότητα της παραμόρφωσης ισιώνει από μικρές ευθείες ή στρογγυλεμένες σκιές, που συνήθως βρίσκονται πάνω από τον θόλο του διαφράγματος, μέχρις ότου τα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων ασβεστοποιηθούν πλήρως. Η υπολογιστική τομογραφία είναι η πιο ευαίσθητη από τις ακτινολογικές μεθόδους για τη διάγνωση της πάχυνσης του υπεζωκότα και της ασβεστοποίησης του υπεζωκότα, που προκαλείται από την έκθεση στον αμίαντο [22].

Τα ραδιογραφικά συμπτώματα του πνευμοθώρακα [1] καθορίζονται από δύο παράγοντες. Πρώτον, ο αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα συγκεντρώνεται στο πάνω μέρος του, καθώς είναι λιγότερο πυκνός από τον πνευμονικό ιστό. Δεύτερον, οι λοβοί του πνεύμονα διατηρούν το φυσιολογικό τους σχήμα για οποιοδήποτε βαθμό κατάρρευσης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτοί είναι οι ίδιοι παράγοντες που επηρεάζουν τη συσσώρευση του υπεζωκοτικού υγρού. Η μόνη διαφορά είναι ότι με τον πνευμοθώρακα, ο αέρας ανεβαίνει στο ανώτερο τμήμα του ημιθωρακίου και προκαλεί την κατάρρευση του άνω λοβού του πνεύμονα και κατά την υπεζωκοτική συλλογή, το υγρό συλλέγεται στο κάτω μέρος του ημιθωρακίου και συμβαίνει μια κατάρρευση του κάτω λοβού.

Σε κανονική ενδοπλευρική πίεση είναι αρνητική, λόγω της ισορροπίας μεταξύ της κίνησης των πνευμόνων προς τα μέσα και της κίνησης του θωρακικού τοιχώματος προς τα έξω. Εάν εισέλθει αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ο πνεύμονας θα μειωθεί, η κοιλότητα του θώρακα θα αυξηθεί και η ενδοπλευρική πίεση θα αυξηθεί. Με την εισαγωγή 1000 ml αέρα στην κοιλότητα του υπεζωκότα, ο πνεύμονας θα μειωθεί σε όγκο κατά 600 ml και η κοιλότητα του θώρακα θα αυξηθεί κατά 400 ml. Η ενδοπλευρική πίεση σε αυτή την πλευρά θα γίνει λιγότερο αρνητική και, καθώς η πίεση στην αντίπλευρη κοιλότητα παραμένει αμετάβλητη, το μεσοθωράκιο θα μετατοπιστεί στην αντίπλευρη πλευρά. Ο ομόπλευρος θόλος του διαφράγματος θα μειωθεί λόγω της αύξησης της ενδοπλευρικής πίεσης και της επακόλουθης μείωσης της διαδιαφραγματικής πίεσης. Η αύξηση του όγκου του αιμιθωρακίου, η επιπέδωση του θόλου του διαφράγματος και η μετατόπιση του μεσοθωρακίου σημαίνουν ότι ο ασθενής έχει έντονο πνευμοθώρακα.

Μια ακριβής διάγνωση πνευμοθώρακας μπορεί να γίνει εάν η σπλαχνική γραμμή του υπεζωκότα είναι ορατή (Εικ. 14). Η γραμμή του σπλαγχνικού υπεζωκότος σε τέτοιες περιπτώσεις είναι βαρετή, αλλά σκιαγραφείται απότομα, διαχωρίζει το πνευμονικό παρέγχυμα από την υπόλοιπη θωρακική κοιλότητα, η οποία στερείται πνευμονικού μοτίβου. Παρόλο που μπορεί να υποτεθεί ότι ο μερικώς πτυχωμένος πνεύμονας θα πρέπει να έχει αυξημένη πυκνότητα στην ακτινογραφία, αυτό δεν παρατηρείται για τους ακόλουθους λόγους. Κατ 'αρχάς, η ροή του αίματος μειώνεται ανάλογα με το βαθμό της κατάρρευσης των πνευμόνων, δηλαδή, η ροή του αίματος καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την πυκνότητα της εικόνας ακτίνων Χ. Δεύτερον, ο κρημνός είναι ένας κύλινδρος και με τον πνευμοθώρακα, ο αέρας μπροστά και πίσω από τον μερικώς καταρρέοντα πνεύμονα μειώνει τη συνολική ακτινολογική πυκνότητα του πνεύμονα. Η πυκνότητα των ακτίνων Χ δεν αυξάνεται έως ότου ο πνεύμονας χάσει περίπου το 9% του όγκου του. Η πλήρης ατελεκτάση του πνεύμονα ως αποτέλεσμα του πνευμοθώρακα χαρακτηρίζεται από την αύξηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την ισοπέδωση του θόλου του διαφράγματος στην πληγείσα πλευρά, την εκτόπιση του μεσοθωρακίου στην αντίθετη πλευρά και

Το Σχ. 14. Προγενέστερη άμεση ακτινογραφία με πνευμοθώρακα δεξιά. Η οσφυϊκή γραμμή του πτυχωμένου πνεύμονα είναι ορατή. Δώστε προσοχή στον ταύρο στην κορυφαία γραμμή του υπεζωκότα, που ήταν πιθανώς η αιτία του πνευμοθώρακα.

Το Σχ. 15. Προγενέστερη άμεση ακτινογραφία για πνευμοθώρακα και πλήρης ατελεκτασία του δεξιού πνεύμονα.

η παρουσία μιας μάζας αυξημένης πυκνότητας το μέγεθος μιας γροθιάς στο κατώτερο τμήμα της πύλης του πνεύμονα, που είναι ένας πτυσσόμενος πνεύμονας (Σχήμα 15).

Συνήθως το pneumothorax είναι εύκολο να διαγνωστεί όταν ανιχνεύεται η γραμμή του σπλαχνικού υπεζωκότος σε μια ακτινογραφία. Ωστόσο, με ένα μικρό πνευμοθώρακα σε μια συμβατική ακτινογραφία, η γραμμή του σπλαγχνικού υπεζωκότα μπορεί να μην είναι ορατή και στη συνέχεια η διάγνωση μπορεί να διαπιστωθεί με δύο τρόπους: 1) να πάρετε μια ακτινογραφία σε όρθια θέση με πλήρη εκπνοή. Ο λόγος για αυτό είναι ότι, αν και ο όγκος του αερίου στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι σταθερός, με πλήρη εκπνοή, ο όγκος του πνεύμονα θα μειωθεί και το τμήμα της πλευρικής κοιλότητας που καταλαμβάνεται από τον αέρα θα αυξηθεί, πράγμα που θα διευκολύνει σημαντικά την αναγνώριση της γραμμής του σπλαγχνικού υπεζωκότος. 2) να πάρετε μια ακτινογραφία στην ύπτια θέση, με την πλευρά με την υποτιθέμενη πνευμοθώρακα να βρίσκεται στην κορυφή. σε αυτή τη θέση, ο ελεύθερος αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα ανεβαίνει, γεγονός που αυξάνει την απόσταση μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος. Επιπλέον, ο αριθμός τυχαίων σκιών στην πλευρική επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος είναι μικρότερος από ότι στις κορυφαίες τομές.

Ατυπικός πνευμοθώρακας. Όπως και με την υπεζωκοτική συλλογή, η εικόνα ακτίνων Χ του πνευμοθώρακα μπορεί να είναι άτυπη. Εάν το πνευμονικό παρέγχυμα επηρεάζεται σε τέτοιο βαθμό ώστε ο πνεύμονας να μην διατηρεί το φυσιολογικό του σχήμα, η εμφάνιση του μερικώς πτυχωμένου πνεύμονα θα μεταβληθεί. Οι συμφύσεις μεταξύ του σπλαγχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα αλλάζουν επίσης την εικόνα ακτίνων Χ του πνευμοθώρακα. Τέτοιες συγκολλήσεις έχουν συχνά την εμφάνιση κορδονιών μεταξύ του μερικώς πτυχωμένου πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος (Σχήμα 16). Διάχυτες συγκολλήσεις μεταξύ των ον

Το Σχ. 16. Ατυπικός πνευμοθώρακας.

Προγενέστερη άμεση ακτινογραφία για χρόνια πνευμονική φυματίωση και δευτερογενή αυθόρμητο αριστερόστροφο πνευμοθώρακα. Σημειώστε ότι ο αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι ορατός μόνο στο κάτω μέρος του ημιθωρακίου λόγω συμφύσεων μεταξύ του σπλαγχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα.

Ο εγκεφαλικός και βρεγματικός υπεζωκοί μπορεί να αποτρέψει την κατάρρευση ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα. Κλινικά και ραδιολογικά από τον πνευμοθώρακα, είναι σημαντικό να διακρίνουμε τον γιγάντιο ταύρο, επειδή οι μέθοδοι θεραπείας τους είναι διαφορετικές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, αφού ο μεγάλος ταύρος μπορεί να μοιάζει με ένα μεγάλο πνευμοθώρακα με συμφύσεις.

Τάση πνευμοθώρακα. Ένας τεταμένος πνευμοθώρακας αναπτύσσεται με θετική πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Δεδομένου ότι η αύξηση της ενδοπλευρικής πίεσης μπορεί να προκαλέσει σημαντικές διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων (βλ. Κεφάλαιο 19), είναι απαραίτητο να γίνει διάγνωση ενός έντονου πνευμοθώρακα το συντομότερο δυνατό προκειμένου να ξεκινήσει αμέσως η θεραπεία του. Η ραδιοδιάγνωση του έντονου πνευμοθώρακα χρησιμοποιώντας μόνο ακτίνες Χ είναι αναξιόπιστη. Αν και συχνά θεωρείται ότι η αύξηση του όγκου της υπεζωκοτικής κοιλότητας, η ισοπέδωση του διαφράγματος και η αντίπλευρη μετατόπιση του μεσοθωρακίου δείχνουν έναν τεταμένο πνευμοθώρακα, μερικές φορές όλα αυτά τα σημεία βρίσκονται στην περίπτωση του μη τεταμένου πνευμοθώρακα [1]. Μια ακριβής διάγνωση ακτίνων Χ μπορεί να γίνει μόνο με φθοριοσκοπική εξέταση. Με έντονο πνευμοθώρακα στην εισπνοή, η αυξημένη υπεζωκοτική πίεση παρεμβαίνει στην μετατόπιση του μεσοθωρακίου στην πληγείσα πλευρά (η οποία παρατηρείται με έναν μη συμπιεσμένο πνευμοθώρακα), επιπλέον υπάρχει περιορισμός της μετακίνησης του ομόπλευρου τμήματος του διαφράγματος [1]. Για να βεβαιωθείτε ότι υπάρχει έντονος πνευμοθώρακας, είναι προτιμότερο να εισαγάγετε τη βελόνα μέσα στην κοιλότητα του υπεζωκότα, παρά να ξοδέψετε χρόνο με μια ακτινολογική εξέταση (βλ. Κεφάλαιο 19).

4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ

Κανονικά, η υπεζωκοτική κοιλότητα περιέχει μόνο λίγα χιλιοστόλιτρα υπεζωκοτικού υγρού. Εάν ο όγκος του υγρού αυξάνεται τόσο πολύ ώστε να μπορεί να παρατηρηθεί ακτινολογικά, πρόκειται για απόκλιση από τον κανόνα. Η συσσώρευση του υπεζωκοτικού υγρού μπορεί να προκληθεί από διάφορες παθολογικές διεργασίες (βλ. Πίνακα 2). Όταν ανιχνεύεται υπεζωκοτικό υγρό, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να καθοριστεί ποιο από τα πολλά που αναφέρονται στον πίνακα. 2 καταστάσεις προκάλεσε τη συσσώρευση του υπεζωκοτικού υγρού. Αυτό το κεφάλαιο εξετάζει την κλινική εικόνα των υπεζωκοτικών συλλογών. Τα παρακάτω είναι διάφοροι τύποι εργαστηριακών εξετάσεων που χρησιμοποιούνται στη διαφορική διάγνωση πλευριτικών εκχυλισμάτων. Το Κεφάλαιο 5 παρέχει συστάσεις για μια προσέγγιση συστημάτων στη διάγνωση της υπεζωκοτικής συλλογής.

Η παρουσία μέτριων ή μεγάλων ποσοτήτων υπεζωκοτικού υγρού σχετίζεται με ορισμένα συμπτώματα και χαρακτηριστικές αλλαγές που μπορούν να ανιχνευθούν κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης του ασθενούς.

Τα συμπτώματα της υπεζωκοτικής συλλογής καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την παθολογική διαδικασία που την προκάλεσε. Σε πολλούς ασθενείς, δεν παρατηρούνται συμπτώματα που σχετίζονται με την υπεζωκοτική συλλογή και, εάν είναι παρόντα, μπορεί να οφείλονται σε φλεγμονή του υπεζωκότα, παραβίαση της πράξης αναπνοής ή ανταλλαγή αερίων. Η φλεγμονώδης διαδικασία στον υπεζωκότα εκδηλώνεται με τη μορφή υπεζωκοτικών πόνων στο στήθος. Δεδομένου ότι οι νευρικές απολήξεις είναι παρούσες μόνο στο πλευρικό υπεζωκότα, οι πλευρικοί πόνες υποδεικνύουν φλεγμονή του μετωπιαίου υπεζωκότα. Μερικοί ασθενείς με υπεζωκοτική εκκρίσεις εμφανίζουν θαμπό πόνου στο στήθος, όχι πλευρικό πόνο. Αυτό το σύμπτωμα είναι χαρακτηριστικό στις περιπτώσεις όπου η υποκείμενη ασθένεια επηρεάζει άμεσα το πλευρικό υπεζωκότα, για παράδειγμα, σε περίπτωση μεταστατικού όγκου ή αποστήματος στους πνεύμονες. Έτσι, οι πρηστικοί θωρακικοί πόνοι ή ο θαμπός πόνος πόνου υποδηλώνουν ότι η στοματική κοιλότητα εμπλέκεται στη διαδικασία και η σχηματισμένη έκχυση είναι εξιδρωματική.

Συνήθως, ο πόνος που σχετίζεται με τη νόσο του υπεζωκότα είναι σαφώς εντοπισμένος και συμπίπτει με τη θέση της βλάβης του υπεζωκότα, καθώς το βρεγματικό υπεζωκότα νευρώνεται κυρίως από τα μεσοπλεύρια νεύρα. Ωστόσο, μερικές φορές ο πρηξιακός πόνος ακτινοβολεί στην κοιλιακή χώρα, καθώς η ενδοκοιλιακή εννεύρωση εκτείνεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Η προφανής εξαίρεση στον εντοπισμό του πόνου είναι περιπτώσεις εμπλοκής του κεντρικού τμήματος του διαφραγματικού υπεζωκότα. Δεδομένου ότι αυτό το τμήμα του βρεγματικού υπεζωκότα νευρώνεται από το φρενικό νεύρο, τότε, με φλεγμονή του κεντρικού τμήματος του διαφράγματος, ο πόνος ακτινοβολεί στον ομόπλευρο ώμο. Ο πλευρικός πόνος, ο οποίος εμφανίζεται ταυτόχρονα στο κάτω μέρος του στήθους και στον ομόπλευρο ώμο, είναι χαρακτηριστικός των αλλοιώσεων του διαφράγματος.

Το δεύτερο σύμπτωμα μιας υπεζωκοτικής συλλογής είναι ένας ξηρός, μη παραγωγικός βήχας. Ο μηχανισμός του βήχα είναι ασαφής. Ίσως σχετίζεται με μια φλεγμονώδη διαδικασία στον υπεζωκότα. ή [συμπίεση του πνεύμονα με ένα υγρό προωθεί την επαφή των αντίθετων τοιχωμάτων των βρόγχων, η οποία προκαλεί το αντανακλαστικό βήχα.

Το τρίτο σύμπτωμα της υπεζωκοτικής συλλογής είναι η δύσπνοια. Η υπεζωκοτική συλλογή είναι μια ογκομετρική διαδικασία στην κοιλότητα του θώρακα και κατά συνέπεια οδηγεί σε μείωση του όγκου όλων των τμημάτων του πνεύμονα. Μια μικρή υπεζωκοτική συλλογή προκαλεί μεροληψία και όχι συμπίεση του πνεύμονα και δεν έχει σημαντική επίδραση στην πνευμονική λειτουργία [2]. Μια μαζική υπεζωκοτική συλλογή προκαλεί αναμφισβήτητα σημαντική μείωση στον όγκο του πνεύμονα, αλλά μετά από θεραπευτική θωρακοκέντηση, η πνευμονική λειτουργία βελτιώνεται σε μικρότερο βαθμό απ 'ό, τι αναμενόταν. Κατά την εξέταση 9 ασθενών [3], η μέση ποσότητα αναρροφούμενου υπεζωκοτικού υγρού ήταν 1100 ml και η πνευμονική τους ικανότητα αυξήθηκε κατά μέσο όρο μόνο κατά 150 ml. Πιθανώς, η εξήγηση για μια τέτοια ελαφρά βελτίωση στην πνευμονική λειτουργία μετά από θωρακοκέντηση είναι η ταυτόχρονη βλάβη του παρεγχύματος. Ο βαθμός δύσπνοιας συχνά δεν είναι ανάλογος με το μέγεθος της υπεζωκοτικής συλλογής. Αυτό συνήθως συνδέεται με τον περιορισμό των κινήσεων του θώρακα εξαιτίας του πλευρικού πόνου ή με βλάβες του παρεγχύματος. Η σύνθεση του αερίου του αρτηριακού αίματος παραμένει συνήθως σε αποδεκτό φυσιολογικό επίπεδο [4], ακόμη και όταν ολόκληρος ο ημιθωρακός σκοτεινιάζει, καθώς υπάρχει μια αντανακλαστική μείωση στην έκχυση του μη αεριζόμενου πνεύμονα.

Μέθοδοι φυσικής έρευνας

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με υποψία υπεζωκοτικής συλλογής, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στα σχετικά μεγέθη και των δύο ημίσεων του θωρακικού και του μεσοπλεύριου χώρου. Με την αύξηση της ενδοπλευρικής πίεσης στην πλευρά συλλογής, αυτό το μισό του θώρακα θα αυξηθεί σε μέγεθος και συνήθως η κοίλη επιφάνεια των μεσοπλεύριων χώρων θα εξομαλυνθεί ή μπορεί ακόμη και να γίνει κυρτή. Αντίθετα, με μείωση της ενδοπλευρικής πίεσης στην πλευρά συλλογής, η οποία παρατηρείται σε περιπτώσεις αποφρακτικών βλαβών του κύριου βρόγχου ή στον θωρακισμένο πνεύμονα, το μέγεθος του ομόπλευρου ημιθωρακίου θα μειωθεί και κανονικά η κοίλη επιφάνεια των μεσοπλεύριων χώρων θα γίνει πιο βαθιά. Επιπλέον, όταν εισπνέετε διαστήματος διάστημα θα μειωθεί. Η αύξηση του αιμιθωρακίου με προεξοχή των μεσοπλεύριων χώρων αποτελεί ένδειξη θεραπευτικής θωρακοκέντσεως, η οποία παράγεται προκειμένου να μειωθεί η ενδοπλευρική πίεση. Τα σημεία μειωμένης ενδοπλευρικής πίεσης είναι μια σχετική αντένδειξη για θωρακοκέντηση, καθώς η μειωμένη ενδοπλευρική πίεση μπορεί να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα ως αποτέλεσμα της διαστολής του [5]. Αναμφισβήτητα, σε πολλούς ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή, το μέγεθος του θώρακα στο πλάι της συλλογής και τα περιγράμματα των μεσοπλεύριων χώρων δεν αλλάζουν.

Σε ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή για τον προσδιορισμό των ορίων της έκχυσης, ενδείκνυται ψηλάφηση του θώρακα. Σε μέρη όπου το υπεζωκοτικό υγρό διαχωρίζει τον πνεύμονα από τον θωρακικό τοίχο. ο επακόλουθος τρόμος φωνής εξασθενεί ή απουσιάζει εντελώς, καθώς το υγρό απορροφά τη δόνηση του πνεύμονα. Για τον προσδιορισμό του ανώτερου ορίου του υπεζωκοτικού υγρού και για την επιλογή του τόπου για την πραγματοποίηση θωρακοκέντρησης, ο απτικός ανιχνεύσιμος φωνητικός τρόμος είναι μια πιο αξιόπιστη μέθοδος από ό, τι τα κρουστά. Με ένα λεπτό στρώμα υγρού, ο ήχος των κρουστών μπορεί να επηρεαστεί από τον συντονισμό και η φωνή του τρόμου θα μειωθεί. Η παλάμη μπορεί επίσης να αποκαλύψει μια μετατόπιση του κορυφαίου παλμού σε μία ή την άλλη κατεύθυνση. Με εκτεταμένη αριστερή πλευρική υπεζωκοτική συλλογή, η κορυφαία ώθηση μπορεί να μην παγιδεύει καθόλου. Σε ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή πρέπει πάντα να προσδιορίζεται η θέση της τραχείας, καθώς αντανακλά την αναλογία των τιμών της ενδοπλευρικής πίεσης και στις δύο αιμιθωρακές.

Ο ήχος κρούσης πάνω από την περιοχή του υπεζωκότα είναι συνήθως τσαλακωμένος ή θαμπός. Η μέγιστη σκοτεινότητα παρατηρείται στη βάση των πνευμόνων, όπου το πάχος του ρευστού στρώματος είναι μεγαλύτερο. Ωστόσο, όπως υποδείχθηκε προηγουμένως, ο ήχος κρούσης δεν μπορεί να αλλάξει εάν το πάχος του στρώματος υγρού είναι ασήμαντο. Για να εντοπίσετε μικρές ποσότητες υπεζωκοτικού υγρού, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιήσετε ελαφριά κρουστά και όχι ενισχυμένη. Εάν το όριο κρουσμάτων μετατοπίζεται όταν αλλάζετε τη θέση του ασθενούς, μπορείτε να είστε σίγουροι ότι ο ασθενής έχει ελεύθερο πλευρικό υγρό.

Η ακρόαση χαρακτηρίζεται από μείωση ή πλήρη απουσία αναπνευστικού θορύβου στην περιοχή της υπεζωκοτικής συλλογής. Ωστόσο, κοντά στο άνω όριο του υπεζωκοτικού υγρού, ο αναπνευστικός θόρυβος μπορεί να ενισχυθεί, γεγονός που εξηγείται από την αύξηση της αγωγιμότητας του αναπνευστικού θορύβου από έναν μερικώς καταρρεόμενο πνεύμονα κάτω από το πλευρικό υγρό [6]. Μια τέτοια αύξηση του αναπνευστικού θορύβου δεν είναι ένα σημάδι της ταυτόχρονης διήθησης στο πνευμονικό παρέγχυμα. Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει έναν θόρυβο υπερφόρτωσης, ο οποίος χαρακτηρίζεται από ένα τραχύ, σκασίβιο, σκληρό στύψιμο, που παρατηρείται συνήθως στο τέλος της εισπνοής και στην αρχή της εκπνοής. Ο θόρυβος τριβής που προκαλείται από την τριβή της τραχιάς επιφάνειας του υπεζωκότα κατά την αναπνοή συνήθως συνοδεύεται από εντοπισμένο πόνο που εμφανίζεται κατά την αναπνοή και σταματά κατά την αναπνοή. Αυτός ο θόρυβος εμφανίζεται όταν ο όγκος της υπεζωκοτικής συλλογής μειώνεται (αυθόρμητος ή ως αποτέλεσμα της θεραπείας). Αυτό οδηγεί σε μια αλλαγή στα φύλλα υπεζωκότα, τα οποία γίνονται τραχύ.

Αναμφίβολα, το στήθος δεν είναι το μοναδικό αντικείμενο εξέτασης στην αξιολόγηση της κατάστασης ενός ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή, καθώς υπάρχουν και άλλα σημεία που υποδηλώνουν την προέλευση της υπεζωκοτικής συλλογής. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής έχει καρδιομεγαλία, διασταλμένες φλέβες του λαιμού ή περιφερικό οίδημα, τότε η υπεζωκοτική συλλογή είναι πιθανώς το αποτέλεσμα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Η βλάβη στις αρθρώσεις ή η παρουσία υποδόριων κόμβων υποδηλώνει ότι η υπεζωκοτική συλλογή προκαλείται από ρευματική ή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Ένα μεγενθυμένο, πυκνό, οζώδες ήπαρ ή υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια μπορεί να υποδηλώνει μεταστάσεις καρκίνου του μαστού. Η κοιλιακή ευαισθησία υποδηλώνει μια υποδιαφραγματική διαδικασία, ενώ ο έντονος ασκίτης δείχνει ότι ο ασθενής έχει κίρρωση του ήπατος. Η λεμφαδενοπάθεια υποδηλώνει ότι ο ασθενής έχει λέμφωμα, μετάσταση ή σαρκοείδωση.

ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΞΗ ΚΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗ ΠΛΕΥΡΑΣ

Η συσσώρευση τέτοιας ποσότητας υπεζωκοτικού υγρού, που μπορεί να ανιχνευθεί με κλινικές διαγνωστικές μεθόδους, είναι αναμφίβολα απόκλιση από τον κανόνα. Η διαγνωστική θωρακοκέντηση (βλέπε Κεφάλαιο 23) ενδείκνυται για ασθενείς στους οποίους το πάχος της στιβάδας υγρού στην ακτινογραφία σε πρηνή θέση υπερβαίνει τα 10 mm ή υπάρχει θωρακισμένη υπεζωκοτική συλλογή που ανιχνεύεται με υπερήχους. Με τη σωστή απόδοση της διαγνωστικής θωρακοκέντησης, η διάρκεια της διαδικασίας δεν ξεπερνά τα 10 λεπτά και ο αριθμός των επιπλοκών δεν υπερβαίνει τη διάρκεια της φλεβικής παρακέντησης. Η αξία των πληροφοριών που λαμβάνονται ως αποτέλεσμα της ανάλυσης του υπεζωκότα είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί.

Οι πλευρικές εκρήξεις χωρίζονται παραδοσιακά σε διαβητικά και εξιδρώματα [7]. Η διασωληνική υπεζωκοτική συλλογή σχηματίζεται ως αποτέλεσμα αλλαγών στους συστημικούς παράγοντες που επηρεάζουν τον σχηματισμό και την απορρόφηση του υγρού. Υπερύθρων. το υγρό είναι ένα διαβητικό. Σε μια διασωληνική υπεζωκοτική συλλογή, τα υπεζωκοτικά φύλλα δεν εμπλέκονται στην πρωτοπαθής παθολογική διαδικασία. Transsudativny υπεζωκοτική συλλογή σχηματίζεται, για παράδειγμα, υπό συνθήκες αυξημένης πνευμονικής τριχοειδούς πίεσης σε ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας ή αυξημένη συστημική τριχοειδή πίεση κατά τη διάρκεια ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, όπως επίσης και με τη μείωση ογκωτική πίεση ορού σε hypoproteinemia. Αντίθετα, η εξιδρωματική πλευριτική συλλογή είναι το αποτέλεσμα υπεζωκοτικών αλλοιώσεων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η υπεζωκοτική συλλογή είναι ένα έκκριμα. Πιο συχνά, σχηματίζεται εξιδρωματική πλευριτική συλλογή ως αποτέλεσμα της αύξησης της διαπερατότητας του υπεζωκότα για την πρωτεΐνη, η οποία παρατηρείται σε ασθενείς με πνευμονία ή μείωση της λεμφικής αποστράγγισης από την υπεζωκοτική κοιλότητα σε ορισμένους τύπους κακοήθων διεργασιών (βλ. Κεφάλαιο 3).

Το πρώτο ερώτημα που τίθεται όταν επιλέγεται μια μέθοδος θεραπείας ενός ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή, αφορά τον ορισμό. είναι εξίδρωμα του υπεζωκότα ή διαβητικό υγρό. Εάν η έκχυση είναι διαβητική, τότε δεν απαιτούνται περαιτέρω διαγνωστικές μελέτες και η θεραπεία θα κατευθυνθεί στην υποκείμενη παθολογία της υπεζωκοτικής συλλογής, δηλ., Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ή νεφρώση. Αντίθετα, εάν η υπεζωκοτική συλλογή αποδειχθεί ότι είναι εξίδρωση, τότε χρειάζονται περαιτέρω διαγνωστικές μελέτες για τον εντοπισμό των αιτίων της έκχυσης.

Για πολλά χρόνια, η διαφοροποίηση των υπεζωκοτικών συλλογών έγινε με βάση την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο πλευρικό υγρό. Έτσι, το εξίδρωμα χαρακτηρίζεται από περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες πάνω από 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Ωστόσο, η χρήση ενός τέτοιου απλού κριτηρίου στο 10% των περιπτώσεων έδωσε λανθασμένα αποτελέσματα [8-10]. Αργότερα, δείξαμε ότι ο σωστός διαχωρισμός των υπεζωκοτικών συλλογών σε διαβητίδια και εκκρίματα επιτυγχάνεται σε 99% των περιπτώσεων [10], εάν χρησιμοποιούμε ταυτόχρονα τους δείκτες πρωτεΐνης και γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH) στον ορό και στο υπεζωκοτικό υγρό. Όταν το εξίδρωμα πρέπει να πληροί τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα κριτήρια, ενώ δεν διαβιβάζεται κανένα από τα κριτήρια αυτά:

1) τον λόγο της περιεκτικότητας πρωτεΐνης στο υπεζωκοτικό υγρό προς την περιεκτικότητά του στον ορό μεγαλύτερη από 0,5,

2) ο λόγος του επιπέδου LDH στο υπεζωκοτικό υγρό προς το επίπεδο του ορού υπερβαίνει το 0.6.

3) Η στάθμη LDH στο υπεζωκοτικό υγρό υπερβαίνει τα 2/3 του ανώτερου ορίου του φυσιολογικού επιπέδου LDH στον ορό

Ειδικό βάρος (σχετική πυκνότητα)

Στο παρελθόν, η ειδική βαρύτητα του υπεζωκοτικού υγρού, μετρούμενη με ένα υδρόμετρο, χρησιμοποιήθηκε για να διαχωρίσει τις υπεζωκοτικές συλλογές στα διαβητικά και τα εξιδρώματα [7J, καθώς αυτή είναι μια απλή και γρήγορη μέθοδος για τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας πρωτεΐνης στο υπεζωκοτικό υγρό. Ένα ειδικό βάρος 1.015 αντιστοιχεί σε περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη 3.0 g / 100 ml, η οποία χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό της φύσης της υπεζωκοτικής συλλογής [II]. Πρόσφατα, πολλά ιδρύματα χρησιμοποιούν διαθλασίμετρα για τον προσδιορισμό του ειδικού βάρους του υπεζωκοτικού υγρού. Δυστυχώς, η κλίμακα των εμπορικά διαθέσιμων διαθλασίμετρων βαθμονομείται σε σχέση με τη συγκεκριμένη βαρύτητα των ούρων και όχι με το υπεζωκοτικό υγρό, επομένως στην κλίμακα αυτή η τιμή 1,020 αντιστοιχεί στο επίπεδο πρωτεϊνικής περιεκτικότητας σε υπεζωκοτικό υγρό ίσο με 3,0 g / 100 ml. Δεδομένου ότι η κλίμακα διαθλασίμετρο κατάλληλο για τον προσδιορισμό του επιπέδου πρωτεΐνης στο πλευριτικό υγρό και αφού μόνο προκαλούν ειδικού βάρους μέτρησης πλευριτικό υγρό είναι να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, στη μέτρηση διαθλασίμετρο παρουσία του ειδικού βάρους καθίσταται περιττό, πιο εύθραυστη και δεν είναι απαραίτητο να συστήσει στο [12]. Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες μπορεί να προσδιοριστεί γρήγορα στο κρεβάτι του ασθενούς σε κλίμακα διαθλασίμετρου [12].

Άλλα χαρακτηριστικά του διαβήτη

Τα περισσότερα διαβητικά είναι διαφανή, άχυρα, μη ιξώδη και άοσμο. Σε περίπου 15% των περιπτώσεων, ο αριθμός των ερυθροκυττάρων υπερβαίνει τα 10.000 / mm3, ωστόσο, η ανίχνευση ακαθαρσιών αίματος στο υπεζωκοτικό υγρό δεν σημαίνει ότι αυτή η υπεζωκοτική συλλογή δεν είναι διαβητική. Δεδομένου ότι τα ερυθροκύτταρα περιέχουν μεγάλη ποσότητα LDH, θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι το υπεζωκοτικό υγρό με μεγάλη πρόσμειξη αίματος όσον αφορά το επίπεδο LDH θα ικανοποιούσε τα κριτήρια για την εξίδρωμα της υπεζωκοτικής συλλογής. Ωστόσο, στην πραγματικότητα αυτό δεν παρατηρείται. Τα ερυθροκύτταρα περιέχουν ισοένζυμο LDH-LDH-1. Σε ένα από τα έργα, σε 23 ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή, παρά την έντονη ανάμειξη αίματος στο υπεζωκοτικό υγρό (ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων ξεπέρασε τις 100.000 / mm3), δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του κλάσματος LDH-1 στο πλευρικό υγρό [13].

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στις περισσότερες διαβητίδες είναι μικρότερος από 1000 / mm3, αλλά σε περίπου 20% των περιπτώσεων υπερβαίνει τα 1000 / mm3 Για το transudate ο αριθμός λευκοκυττάρων που υπερβαίνει τα 10.000 / mm3 είναι σπάνιος. Από το συνολικό αριθμό των λευκοκυττάρων, τα κυρίαρχα κύτταρα μπορεί να είναι πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα ή άλλα μονοπύρηνα κύτταρα. Στη μελέτη 47 διίδρωμα σε 6 περιπτώσεις (13%) περισσότερο από το 50% των κυττάρων ήταν πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, σε 16 περιπτώσεις (34%) ήταν κυριαρχείται από μικρά λεμφοκύτταρα, και σε 22 περιπτώσεις (47%) - άλλα μονοπύρηνα κύτταρα [14]. Η περιεκτικότητα γλυκόζης στο υπεζωκοτικό υγρό είναι ίδια με εκείνη του ορού και η περιεκτικότητα σε αμυλάση είναι χαμηλή [15]. Το pH του διαβητικού είναι υψηλότερο από το ταυτόχρονα μετρούμενο pH του αίματος [16]. Αυτό πιθανώς οφείλεται στην ενεργή μεταφορά διττανθρακικού άλατος από το αίμα στην κοιλότητα του υπεζωκότα [17].

Pleurisy

Πλευρίτιδα - υπεζωκότα φλεγμονώδης ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση του ινώδους επί της επιφανείας αυτού (ινώδη πλευρίτιδα ή ξηρά), ή η συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα (πλευριτική συλλογή).

Κανονικά, ο υπεζωκότας είναι ένα λεπτό διαφανές κέλυφος. Η εξωτερική υπεζωκότα φύλλο καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια του θώρακα (τοιχωματικού υπεζωκότα) και την εσωτερική - πνεύμονα, του μεσοθωρακίου όργανα και το διάφραγμα (σπλαχνικό υπεζωκότα). Υπό κανονικές συνθήκες μεταξύ των φύλλων του υπεζωκότα υπάρχει μια μικρή ποσότητα υγρού.

Αιτίες πλευρίτιδας

Ανάλογα με την αιτία, όλη η πλευρίτιδα χωρίζεται σε δύο ομάδες: λοιμώδη και μη μολυσματικά. Η λοιμώδης πλευρίτιδα συνδέεται με τη ζωτική δραστηριότητα των παθογόνων. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της μολυσματικής πλευρίτιδας μπορεί να είναι:

• βακτήρια (πνευμονόκοκκος, στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος, βακίλος του αιμόφιλου και άλλοι).
• Mycobacterium tuberculosis.
• πρωτόζωα, για παράδειγμα, αμοιβάδα.
• μύκητες.
• παράσιτα, για παράδειγμα, εχινοκόκκοι.

Κατά κανόνα, αυτή η πλευρίτιδα εμφανίζεται στο υπόβαθρο της πνευμονίας, της ενεργού πνευμονικής φυματίωσης, σπάνια με απόστημα του πνεύμονα ή του υποφρενικού χώρου.

Η μη διαδεδομένη πλευρίτιδα εμφανίζεται στις ακόλουθες ασθένειες:

• κακοήθεις όγκοι. Αυτό μπορεί να είναι είτε πρωτογενής όγκος του υπεζωκότα, είτε μεταστατική αλλοίωση σε όγκο άλλου οργάνου.
• Συστηματικές ασθένειες όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλη συστηματική αγγειίτιδα.
• τραυματισμό στο στήθος και χειρουργική επέμβαση.
• πνευμονικό έμφραγμα μετά από πνευμονική θρομβοεμβολή.
• έμφραγμα του μυοκαρδίου (σύνδρομο Dressin μετά την εμφύτευση).
• Ενζυματική πλευρίτιδα στην οξεία παγκρεατίτιδα, όταν τα παγκρεατικά ένζυμα διαλύουν τον υπεζωκότα και αποδειχθούν η κοιλότητα του υπεζωκότα.
• τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ουραιμική πλευρίτιδα).

Για την εμφάνιση μολυσματικής πλευρίτιδας απαιτείται η διείσδυση μικροοργανισμών στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Αυτό μπορεί να συμβεί με επαφή από τις εστίες μόλυνσης του ιστού του πνεύμονα, λεμφογενείς μέσω του ρεύματος της λεμφαδένες, αιματογενείς - με την κυκλοφορία του παθογόνου στο αίμα. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η άμεση διείσδυση του παθογόνου στο περιβάλλον με τραυματισμούς στο στήθος, καθώς και κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι διεισδυμένοι μικροοργανισμοί προκαλούν φλεγμονή του υπεζωκότα με εφίδρωση ρευστού (εξιδρώματος) μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Εάν τα αγγεία του υπεζωκότος λειτουργούν κανονικά, τότε αυτό το υγρό αναρροφάται. Ο φιμπρίν κατακρημνίζεται στα πλευρικά φύλλα (η πρωτεΐνη, σε σημαντική ποσότητα περιέχεται στη συλλογή), σχηματίζεται ξηρή πλευρίτιδα. Με μεγάλη ένταση της διαδικασίας, τα αγγεία του υπεζωκότα δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν μεγάλο όγκο εξιδρώματος, συσσωρεύονται σε κλειστή κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση διαγιγνώσκεται η εξιδρωματική πλευρίτιδα.

Σχηματική απεικόνιση της δεξιάς πλευρικής εκσπερμάτωσης pleurisy.

Σε όγκους, τα τοξικά προϊόντα του όγκου βλάπτουν τον υπεζωκότα, γεγονός που οδηγεί στον σχηματισμό του εξιδρώματος και εμποδίζει σημαντικά την επαναρρόφηση του. Σε συστηματικές ασθένειες, όπως επίσης και σε αγγειίτιδα, η πλευρίτιδα προκαλείται από την ήττα μικρών αγγείων του υπεζωκότα. Η τραυματική πλευρίτιδα εμφανίζεται ως αντίδραση του υπεζωκότα στην αιμορραγία. Η πλευρίτιδα στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σχετίζεται με τη δράση των ουρητικών τοξινών. Η ενζυματική πλευρίτιδα συνδέεται με τον ερεθισμό του υπεζωκότα με ένζυμα από το κατεστραμμένο πάγκρεας. Σε περίπτωση εμφράγματος του πνεύμονα, η μη μολυσματική φλεγμονή με επαφή περνά στον υπεζωκότα. Και με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο πρωταρχικός ρόλος στην εμφάνιση πλευρίτιδας είναι η εξασθένιση της ανοσίας.

Συμπτώματα πλευρίτιδας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ξηρή πλευρίτιδα αναπτύσσεται έντονα. Οι ασθενείς συνήθως υποδεικνύουν με σαφήνεια τον χρόνο εμφάνισης της νόσου. Παρατηρήσεις για πόνο στο στήθος, πυρετό, έντονη γενική αδυναμία είναι χαρακτηριστικές.

Ο θωρακικός πόνος συνδέεται με τον ερεθισμό των απολήξεων του πλευρικού νεύρου με ινώδες. Ο πόνος είναι συχνά μονόπλευρος στην πληγείσα πλευρά, μάλλον έντονος, με τάση να αυξάνεται με μια βαθιά αναπνοή, βήχα, φτάρνισμα. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38 ° C, σπάνια υψηλότερη. Με τη βαθμιαία έναρξη της νόσου κατά την πρώτη, η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να είναι φυσιολογική. Επίσης ανησυχούν για γενική αδυναμία, εφίδρωση, πονοκέφαλο, διαλείπον πόνο στους μύες και στις αρθρώσεις.

Στην εξιδρωματική πλευρίτιδα, τα συμπτώματα προκαλούνται από συσσώρευση υγρών στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι καταγγελίες διαφέρουν ανάλογα με την εμφάνιση της νόσου. Αν εξιδρωματική πλευρίτιδα εμφανίστηκε μετά από ινώδη, τότε είναι δυνατόν να εντοπιστεί μια σαφής χρονολόγηση των γεγονότων. Κατά την εμφάνιση της νόσου, ο ασθενής ανησυχεί για τον έντονο μονομερή πόνο στο στήθος, ο οποίος επιδεινώνεται λαμβάνοντας μια βαθιά αναπνοή. Στη συνέχεια, όταν σχηματίζεται ένα εξίδρωμα, ο πόνος εξαφανίζεται και ένα αίσθημα βαρύτητας, πίεσης στο στήθος, δύσπνοια εισέρχεται στη θέση του. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί ξηρός βήχας, πυρετός και γενική αδυναμία. Αν εκδηλωτικό pleurisy εμφανίζεται κυρίως, τότε σε αυτή την περίπτωση το σύνδρομο του πόνου δεν είναι χαρακτηριστικό. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς παραπονιούνται για γενική αδυναμία, εφίδρωση, πυρετό, κεφαλαλγία. Μετά από μερικές ημέρες, εμφανίζεται δύσπνοια, αίσθημα βαρύτητας στο στήθος με μικρή άσκηση και με μεγάλη ποσότητα εξιδρώματος - σε ηρεμία. Ταυτόχρονα, ενισχύονται τα μη ειδικά συμπτώματα της δηλητηρίασης.

Σε περίπτωση των παραπάνω καταγγελιών, επείγουσα ανάγκη να επικοινωνήσετε με το θεραπευτή. Με προοδευτική χειροτέρευση της κατάστασης (αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, δυσκολία στην αναπνοή, αυξημένη δύσπνοια), ενδείκνυται η νοσηλεία.

Διάγνωση πλευρίτιδας

Η εξωτερική εξέταση, η οποία διεξάγεται από γιατρό, είναι πολύ σημαντική για τη διάγνωση της πλευρίτιδας και τον προσδιορισμό της φύσης της. Auscultation (ακούγοντας φως σε διάφορες φάσεις της αναπνοής στηθοσκόπιο) μπορεί να ανιχνευθεί υπεζωκότα τριβής που είναι ειδικό για το ινώδες πλευρίτιδας σε εξιδρωτική πλευρίτιδα κρουστά (αγγίζοντας μια συγκεκριμένη περιοχή για να ανιχνεύσει τις χαρακτηριστικές ήχου φαινόμενα) σημειώνεται παραπάνω ζώνη έκχυσης νωθρότητα. Έτσι, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η κατανομή του εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Γενικά, και βιοχημικές εξετάσεις αίματος σημειώνονται μη ειδικές φλεγμονώδεις αλλαγές: επιταχυνόμενη ESR, αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, την εμφάνιση ή την αύξηση της συγκέντρωσης φλεγμονωδών πρωτεϊνών-CRP, serumucoid και άλλων.

Οι μεθοδικές μέθοδοι παίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της πλευρίτιδας, καθώς σας επιτρέπουν να δείτε την περιοχή της βλάβης και να καθορίσετε τη φύση της φλεγμονώδους διαδικασίας. Όταν το φως ακτίνων Χ στην περίπτωση του ινώδους πλευρίτιδας είναι δυνατόν να προσδιοριστεί το υψηλό κύρος του θόλου του διαφράγματος στην προσβεβλημένη πλευρά, περιορίζουν την κινητικότητα των άκρων των πνευμόνων στην αναπνοή, καθώς και υπεζωκότα σφραγίδα.

Ακτινογραφία των πνευμόνων σε ινώδη πλευρίτιδα. Το βέλος δείχνει τον πυκνό υπεζωκότα.

Στην εξιδρωματική πλευρίτιδα, ένας προφορτωμένος, μειωμένος σε μέγεθος πνεύμονας στην πληγείσα πλευρά είναι χαρακτηριστικός, κάτω από τον οποίο ένα στρώμα υγρού είναι ορατό, ομοιογενές ή με εγκλείσματα.

Ακτινογραφία των πνευμόνων με εξιδρωματική πλευρίτιδα. Το βέλος δείχνει ένα στρώμα υγρού.

Η υπερηχογραφική εξέταση των πλευρικών κοιλοτήτων με ινώδη πλευρίτιδα αποκαλύπτει την απόθεση ινώδους στον υπεζωκότα με πάχυνση και με το αποστειρωμένο στρώμα υγρού κάτω από τον πνεύμονα. Η φύση της έκχυσης, και συχνά η αιτία της πλευρίτιδας, προσδιορίζεται με βάση την ανάλυση του εξιδρώματος που λαμβάνεται ως αποτέλεσμα της υπεζωκοτικής παρακέντησης.

Θεραπεία πλευρίτιδας

Η θεραπεία της πλευρίτιδας πρέπει να είναι πλήρης, ατομική και να στοχεύει στη ρίζα της νόσου. Σε περίπτωση πλευρίτιδας που προκαλείται από λοιμώξεις, εμφανίζεται η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων ευρέος φάσματος κατά τις πρώτες ημέρες. Στη συνέχεια, μετά τον προσδιορισμό του παθογόνου, συνιστάται ειδική θεραπεία. Χρησιμοποιούνται επίσης αντιφλεγμονώδη φάρμακα (βολταρένιο, ινδομεθακίνη) και θεραπεία απευαισθητοποίησης.

Η μη μολυσματική πλευρίτιδα είναι συνήθως μια επιπλοκή μιας άλλης ασθένειας. Συνεπώς, μαζί με τη μη ειδική θεραπεία, είναι απαραίτητη η σύνθετη θεραπεία της υποκείμενης νόσου.

Η χειρουργική εκκένωση του εξιδρώματος γίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• μεγάλη ποσότητα εξιδρώματος (συνήθως φτάνει στο νεύρο II).
• σε περίπτωση συμπίεσης από τα εξιδρώματα των γύρω οργάνων.
• να αποτρέψει την ανάπτυξη του εμφύμου (σχηματισμός πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα) του υπεζωκότα.

Προς το παρόν συνιστάται μονοβάθμια αφαίρεση όχι περισσότερο από 1,5 λίτρα εξιδρώματος. Με την ανάπτυξη του empyema μετά την εκκένωση του πύου στην κοιλότητα του υπεζωκότα, εγχύεται μια λύση με ένα αντιβιοτικό.

Η υπεζωκοτική παρακέντηση εκτελείται συνήθως σε σταθερές συνθήκες. Αυτός ο χειρισμός πραγματοποιείται στη θέση του ασθενούς που κάθεται σε μια καρέκλα με στήριξη προς τα εμπρός στους βραχίονες. Κατά κανόνα, η παρακέντηση πραγματοποιείται στον όγδοο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του θώρακα. Η αναισθησία πραγματοποιείται στη θέση της προτεινόμενης διάτρησης με διάλυμα νοβοκαΐνης. Με μια μακρά, παχιά βελόνα, ο χειρουργός τρυπά τον ιστό σε στρώματα και εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η βελόνα αρχίζει να αποστραγγίζει το εξίδρωμα. Μετά την αφαίρεση της σωστής ποσότητας υγρού, ο χειρουργός αφαιρεί τη βελόνα και εφαρμόζεται ένα αποστειρωμένο επίδεσμο στη θέση παρακέντησης. Μετά την παρακέντηση, ο ασθενής είναι υπό την επίβλεψη ειδικών για αρκετές ώρες λόγω του κινδύνου πτώσης πίεσης ή της ανάπτυξης επιπλοκών που σχετίζονται με την τεχνική διάτρησης (hemothorax, πνευμοθώρακας). Την επόμενη μέρα, συνιστάται η ακτινογραφία ελέγχου των οργάνων στο στήθος. Μετά από αυτό, με καλή υγεία, ο ασθενής μπορεί να αποσταλεί στο σπίτι. Η υπεζωκοτική παρακέντηση δεν είναι περίπλοκη ιατρική διαδικασία. Η προεγχειρητική προετοιμασία, καθώς και η επακόλουθη αποκατάσταση, κατά κανόνα, δεν απαιτούνται.

Η ινώδης πλευρίτιδα χαρακτηρίζεται από μια ευνοϊκή πορεία. Συνήθως, μετά από 1-3 εβδομάδες θεραπείας, η ασθένεια καταλήγει σε ανάκαμψη. Η εξαίρεση είναι pleurisy στη φυματίωση, η οποία χαρακτηρίζεται από μια μακρά υποτονική πορεία.

Κατά τη διάρκεια της εξιδρωματικής pleurisy διακρίνονται διάφορα στάδια: στο πρώτο στάδιο, σχηματίζεται έντονο εξίδρωμα και αποκαλύπτεται ολόκληρη η κλινική εικόνα που περιγράφεται παραπάνω. Αυτό το στάδιο, ανάλογα με την αιτία της φλεγμονής και την ταυτόχρονη κατάσταση του ασθενούς, διαρκεί 2-3 εβδομάδες. Στη συνέχεια έρχεται το στάδιο σταθεροποίησης, όταν το εξίδρωμα δεν σχηματίζεται πλέον, αλλά η αντίστροφη αναρρόφηση του. Στο τέλος της νόσου, το εξίδρωμα απομακρύνεται από την υπεζωκοτική κοιλότητα με φυσικά ή τεχνητά μέσα. Μετά την απομάκρυνση του εξιδρώματος, οι ίνες συνδετικού ιστού συχνά σχηματίζονται συμφύσεις μεταξύ των πλευρικών φύλλων. Εάν οι συμφύσεις είναι έντονες, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε εξασθένιση της κινητικότητας των πνευμόνων κατά την αναπνοή, στην ανάπτυξη στάσιμων συμβάντων, όπου ο κίνδυνος επανεμφάνισης αυξάνεται. Σε γενικές γραμμές, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με εξιδρωματική πλευρίτιδα μετά τη θεραπεία εμφανίζουν πλήρη ανάκτηση.

Επιπλοκές της πλευρίτιδας

Οι επιπλοκές της πλευρίδας περιλαμβάνουν: τον σχηματισμό προσφύσεων της υπεζωκοτικής κοιλότητας, το υπεζωκοτικό ύπαιμα, τις κυκλοφορικές διαταραχές λόγω της συμπίεσης των αγγείων με μεγάλη ποσότητα εκκρίματος. Ενάντια στο φλεγμονώδες υπόβαθρο, ειδικά με μακροχρόνια ρευστή ή υποτροπιάζουσα πλευρίτιδα, πάχυνση των φύλλων του υπεζωκότα, σύντηξη μεταξύ τους, καθώς και σχηματισμός συμφύσεων. Αυτές οι διεργασίες παραμορφώνουν την υπεζωκοτική κοιλότητα, οδηγώντας σε εξασθενημένη αναπνευστική κινητικότητα των πνευμόνων. Επιπλέον, λόγω της προσκόλλησης του περικαρδίου με το πλευρικό φύλλο, η καρδιά μπορεί να μετατοπιστεί. Με μια έντονη διαδικασία συγκόλλησης, ο κίνδυνος αναπνευστικής και καρδιακής ανεπάρκειας είναι υψηλός. Στην περίπτωση αυτή, φαίνεται ο χειρουργικός διαχωρισμός των πλευρικών φύλλων, η αφαίρεση των συμφύσεων. Το εμφύμωμα παρουσιάζεται με την εξύβλωση του εξιδρώματος.

Η πρόγνωση για την ανάπτυξη του εμφυσήματος του υπεζωκότα είναι πάντοτε σοβαρή, η θνησιμότητα στους ηλικιωμένους και τους εξασθενημένους ασθενείς είναι έως και 50%. Ύποπτη εξίδρωση εξαπάτηση στις ακόλουθες περιπτώσεις:
• διατηρώντας υψηλή θερμοκρασία του σώματος ή την επιστροφή του πυρετού στο υπόβαθρο της αντιβιοτικής θεραπείας.
• με την εμφάνιση ή την ενίσχυση του πόνου στο στήθος, δυσκολία στην αναπνοή.
• ενώ διατηρείται υψηλό επίπεδο λευκοκυττάρων αίματος στο υπόβαθρο της αντιβιοτικής θεραπείας, καθώς και η προσθήκη αναιμίας.

Για τη διάγνωση του οφθαλμικού εμφύμου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί υπεζωκοτική παρακέντηση. Αν υπάρχει πύο στο σημείο, ένα μεγάλο αριθμό λευκοκυττάρων και βακτηρίων, η διάγνωση του υπεζωκοτικού εμμυώματος είναι πέρα ​​από κάθε αμφιβολία. Η χειρουργική θεραπεία αποτελείται από την εκκένωση των πυώδους περιεχομένου, το πλύσιμο της υπεζωκοτικής κοιλότητας με αντισηπτικά διαλύματα, καθώς και τη μαζική αντιβιοτική θεραπεία.

Μια άλλη επικίνδυνη επιπλοκή της εξιδρωματικής πλευρίτιδας είναι η συμπίεση και η ανάμιξη των αιμοφόρων αγγείων κατά τη διάρκεια της συσσώρευσης μεγάλου όγκου υγρού. Εάν η ροή του αίματος προς την καρδιά είναι δύσκολη, συμβαίνει θάνατος. Για να αποθηκεύσετε τη ζωή του ασθενούς σε επείγουσα βάση, εμφανίζεται η αφαίρεση του υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Ψυχιατρικές παθήσεις: διάγνωση και θεραπεία

Οι πλευρικές νόσοι είναι κοινές στη γενική πρακτική και μπορούν να αντικατοπτρίζουν ένα ευρύ φάσμα υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων που επηρεάζουν τους πνεύμονες, το θωρακικό τοίχωμα και τις συστηματικές ασθένειες. Η συνηθέστερη εκδήλωση τους

Οι πλευρικές νόσοι είναι κοινές στη γενική πρακτική και μπορούν να αντικατοπτρίζουν ένα ευρύ φάσμα υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων που επηρεάζουν τους πνεύμονες, το θωρακικό τοίχωμα και τις συστηματικές ασθένειες. Η πιο συνηθισμένη εκδήλωσή τους είναι ο σχηματισμός υπεζωκοτικής συλλογής και η συντριπτική πλειονότητα αυτών των ασθενών χρειάζονται επιβεβαίωση ακτίνων Χ και περαιτέρω εξέταση. Οι πρόσφατες εξελίξεις στις μεθόδους απεικόνισης του θώρακα, της θεραπείας και της χειρουργικής βελτίωσαν τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενών με υπεζωκοτική παθολογία.

Ο υπεζωκότας δίνει στο στήθος την ευκαιρία να δώσει στους πνεύμονες την απαραίτητη μορφή και να τις θέσει σε κίνηση με ελάχιστη ενεργειακή δαπάνη. Για την οποία δύο φύλλα υπεζωκότα (βρεγματικά και ισχαιμικά) πρέπει να ολισθήσουν το ένα πάνω στο άλλο - μια μικρή ποσότητα (0,3 ml / kg) υγρού συνεισφέρει σε αυτή τη διαδικασία.

Το υπεζωκοτικό υγρό φιλτράρεται από τα μικρά αγγεία του βρεγματικού υπεζωκότα στην πλευρική κοιλότητα και επαναλαμβάνεται από τα λεμφικά αγγεία του ίδιου φύλλου. Τα πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι ο όγκος και η σύνθεση του υπεζωκοτικού υγρού υπό κανονικές συνθήκες είναι πολύ σταθεροί και η έκχυση λαμβάνει χώρα μόνο σε περιπτώσεις όπου ο ρυθμός διήθησης υπερβαίνει τη μέγιστη εκροή λεμφαδένων ή διαταράσσεται η αντίστροφη αναρρόφηση [1].

Εξωσωματική συλλογή

Οι υπεζωκοτικές συλλογές χωρίζονται παραδοσιακά σε διαβητικά (συνολική πρωτεΐνη 30 g / l). Σε ενδιάμεσες περιπτώσεις (δηλαδή, όταν η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες είναι 25-35 g / l), ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) στο υπεζωκοτικό υγρό και η διαβάθμιση λευκωματίνης μεταξύ του ορού και του υπεζωκότα βοηθά στη διαφοροποίηση του εξιδρώματος και του διαβήτη.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες και τα χαρακτηριστικά σημάδια των υπεζωκοτικών συλλογών παρατίθενται στους Πίνακες 1 και 2. Η διαφοροποίησή τους είναι σημαντική διότι τα εκκρίματα «χαμηλής πρωτεΐνης» δεν απαιτούν περαιτέρω διαγνωστικά μέτρα. μόνο η θεραπεία της παθολογίας που τους προκάλεσε είναι απαραίτητη, ενώ σε περίπτωση ανίχνευσης του υπεζωκοτικού εξιδρώματος, είναι απαραίτητες πρόσθετες διαγνώσεις.

Τα εξιδρώματα μπορούν να είναι μονομερή ή διμερή. Τα τελευταία συχνά ανιχνεύονται σε καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε υποπρωτεϊναιμικές καταστάσεις και σε κολλαγόνο με αγγειακές αλλοιώσεις. Η προσεκτική ανάληψη ιστορικού, συμπεριλαμβανομένου ενός επαγγέλματος, τα δεδομένα σχετικά με το ταξίδι στο εξωτερικό και οι παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή, καθώς και μια διεξοδική φυσική εξέταση είναι πολύ σημαντικές.

• Κλινική εικόνα. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της υπεζωκοτικής συλλογής είναι η δυσκολία στην αναπνοή, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από τον όγκο της συλλογής, από τον ρυθμό συσσώρευσης υγρού και από το αν υπάρχει προηγούμενη πνευμονική νόσο. Ο πόνος που προκαλείται από την πλευρίτιδα μπορεί να είναι ένα πρώιμο σημάδι και μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή ή διείσδυση του βρεγματικού υπεζωκότα.

Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει έναν περιορισμό των αναπνευστικών κινήσεων του θώρακα, «πετρώδες» σφύριγμα κατά τη διάρκεια της κρούσης, αναπνευστική θωράκιση κατά τη διάρκεια της ακρόασης και συχνά μια βρογχική ζώνη αναπνοής πάνω από το επίπεδο του υγρού.

• Μέθοδοι έρευνας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία του θώρακα. αλλά τουλάχιστον 300 ml υγρού πρέπει να συσσωρεύονται στην πλευρική κοιλότητα έτσι ώστε να μπορεί να ανιχνευθεί σε κανονική άμεση εικόνα. Όταν ο ασθενής ξαπλώνει στην πλάτη του, το υγρό κινείται κατά μήκος του υπεζωκοτικού χώρου, μειώνοντας τη διαφάνεια του πνευμονικού πεδίου στην πληγείσα πλευρά.

Τα μικρά εκκρίματα πρέπει να διαφοροποιούνται με πάχυνση του υπεζωκότα. Για να γίνει αυτό, μπορείτε να εκτελέσετε ακτινογραφίες στην πρηνή θέση (με το υγρό που κινείται υπό την επίδραση της βαρύτητας), καθώς και υπερηχογράφημα (υπερήχων) ή αξονική τομογραφία με αξονική τομογραφία (CT).

Τόσο υπερηχογράφημα όσο και CT είναι πολύτιμες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο για τη διαφοροποίηση μεταξύ του υπεζωκοτικού υγρού, του «περιτυλιγμένου» φωτός (υπεζωκοτικές πλάκες, που συνήθως προκύπτουν από την έκθεση στον αμίαντο) και του όγκου. Αυτές οι μέθοδοι βοηθούν επίσης να προσδιοριστεί εάν το υπεζωκοτικό υγρό είναι εγκλεισμένο και να καταγραφεί ο βέλτιστος χώρος για υπεζωκοτική παρακέντηση και βιοψία.

Η υπεζωκοτική παρακέντηση με αναρρόφηση και βιοψία εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς με αιμοληψία και μπορούν να ληφθούν πολύ περισσότερες διαγνωστικές πληροφορίες απ 'ό, τι μόνο με την αναρρόφηση και για να αποφευχθεί μια επαναληπτική διαδικασία (βλέπε σχήμα 1).

Άλλες μελέτες βοηθήσει στην καθιέρωση της διάγνωσης περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία θώρακα μετά από αναρρόφηση για να διαπιστώσετε υποκείμενη συλλογή πνεύμονα παθολογία, CT, σάρωση ισότοπο πνεύμονα (η αναλογία αερισμού ορισμός και αιμάτωσης), δοκιμασίες ενδοδερμική με φυματίνης, ορολογικές δοκιμασίες για ρευματοειδή και αντιπυρηνικά παραγόντων.

Εάν οι παραπάνω μέθοδοι δεν επιτρέπουν την αναγνώριση της αιτίας των υπεζωκοτικών εκχυλισμάτων, η θωρακοσκόπηση γίνεται χρησιμοποιώντας βίντεο. Επιτρέπει όχι μόνο να εξετάσει τον υπεζωκότα, αλλά και να αποκαλύψει οζίδια όγκου και να πραγματοποιήσει στοχευμένη βιοψία. Αυτή η διαδικασία είναι πολύτιμη για τη διάγνωση του μεσοθηλιώματος. Ωστόσο, στο 20% των ασθενών με εξιδρωματικές υπεζωκοτικές εκκρίσεις, οι συμβατικές μελέτες δεν μπορούν να διαγνώσουν την αιτία αυτής της κατάστασης.

• Θεραπεία. Συμπτωματική ανακούφιση της δυσκολίας στην αναπνοή επιτυγχάνεται με θωρακοκέντηση και αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με συλλογή. Η αποστράγγιση μη μολυσμένων συλλογών συνιστάται πρώτα να περιοριστεί το 1 λίτρο λόγω του κινδύνου για αντιδραστικό οίδημα του αναπτυσσόμενου πνεύμονα.

Η θεραπεία των παθολογιών που προκαλούν την ανάπτυξη της υπεζωκοτικής συλλογής, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια ή ο πνευμονικός θρομβοεμβολισμός, συχνά οδηγεί στην εξαφάνισή της. Ορισμένες καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των empyema και κακοήθων όγκων, απαιτούν ειδικά μέτρα, τα οποία θα συζητηθούν παρακάτω.

Παραπνευμονικές παροξύνσεις και εμφύμημα

Περίπου το 40% των ασθενών με βακτηριακή πνευμονία εμφανίζουν ταυτόχρονη υπεζωκοτική συλλογή [11]. σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια υπεζωκοτική παρακέντηση για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει εμφύμημα και να αποφευχθεί ή να μειωθεί ο βαθμός επακόλουθης πάχυνσης του υπεζωκότα.

Ωστόσο, στο 15% των ασθενών, οι παραπνευμονικές συλλήψεις είναι δευτερογενώς μολυσμένες, αναπτύσσεται το έμμεσο, δηλαδή σχηματίζεται πύο στην κοιλότητα του υπεζωκότα (βλέπε σχήμα 2).

Άλλες αιτίες εμφύμου περιλαμβάνουν χειρουργική επέμβαση (20%), τραύμα (5%), διάτρηση οισοφάγου (5%) και υποδιαφραγματικές λοιμώξεις (1%) [12].

Στην περίπτωση των empyemas, οι περισσότερες από τις σπαρμένες καλλιέργειες αντιπροσωπεύονται από αερόβιους μικροοργανισμούς. Τα αναερόβια βακτηρίδια σπέρνονται στο 15% των περιπτώσεων με το έμμεσο, συνήθως μια επιπλοκή της πνευμονίας της αναρρόφησης. οι υπόλοιπες περιπτώσεις οφείλονται σε μια ποικιλία άλλων μικροοργανισμών (βλ. Πίνακα 3). Εάν τα αντιβιοτικά συνταγογραφήθηκαν πριν από την υπεζωκοτική παρακέντηση, οι καλλιέργειες συχνά δεν δίνουν ανάπτυξη.

• Κλινική εικόνα. Όταν η ιδέα της πνευμονίας εμπύημα πρέπει να προκύψει εάν ο ασθενής παρά την επαρκή αντιβιοτική θεραπεία βελτιώνει αργά με επίμονη ή επαναλαμβανόμενη πυρετό, κακουχία και απώλεια βάρους, είτε με σταθερές ή πολυμορφοπύρηνα λευκοκυττάρωση με αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βάση τα ακτινολογικά σημάδια της εγκλωβισμένης πλευρίτιδας ή σε περίπτωση ανίχνευσης πύου στην υπεζωκοτική διάτρηση (βλ. Πίνακα 2).

• Θεραπεία. Εάν διαπιστωθεί η παρουσία υπεζωκοτικής λοίμωξης, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η θεραπεία με μεγάλες δόσεις αντιβιοτικών. Εάν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών είναι άγνωστα, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός αντιβιοτικών, που θα αναγνωρίζεται ως η πλέον αποτελεσματική: πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη (δεύτερη ή τρίτη γενεά) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη.

Επιπλέον, υπό τον έλεγχο της υπερήχου ή της αξονικής τομογραφίας, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η αποστράγγιση από το χαμηλότερο τμήμα του εμφύμου και να συνδεθεί με τον υποβρύχιο μηχανισμό βαλβίδας. Στο παρελθόν, συνιστάται η χρήση αποχετεύσεων σχετικά μεγάλης διαμέτρου, αλλά σήμερα η χρήση στενότερων σωλήνων έχει βρεθεί ότι είναι αποτελεσματική με λιγότερα τραύματα για τους ασθενείς.

Εάν ανιχνεύονται συμφύσεις με υπερήχους ή CT, θα πρέπει να γίνεται αναρρόφηση, η οποία πρέπει να ξεπλένεται τακτικά με αλατούχο διάλυμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μερικοί εμπειρογνώμονες συμβουλεύουν ημερησίως ενδοπλευρικές εγχύσεις ινωδολυτικών φαρμάκων όπως στρεπτοκινάση ή ουροκινάση. Το τελευταίο από αυτά τα φάρμακα συνιστάται σε περιπτώσεις όπου κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους έχει εγχυθεί στρεπτοκινάση στον ασθενή ή έχουν ανιχνευθεί αντισώματα στρεπτοκινάσης.

Συστάσεις ινωδολυτικά εάν θα εφαρμόσουν με βάση τα αποτελέσματα των μικρών μη ελεγχόμενες μελέτες, σύμφωνα με την οποία η συχνότητα της αποβολής του σχηματισμού σύμφυσης ήταν 60-95% [13, 14], και η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση μειώθηκε σημαντικά. Το γεγονός ότι δεν έχουν διεξαχθεί ακόμη ελεγχόμενες μελέτες εξηγεί κάποια αβεβαιότητα ως προς το πότε, πόσο και σε ποιες δόσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ινωδολυτικά φάρμακα. Επί του παρόντος, η εργασία βρίσκεται υπό την αιγίδα του Συμβουλίου Ιατρικών Ερευνών (Medical Research Council), τα αποτελέσματα των οποίων θα μας επιτρέψουν να απαντήσουμε σε αυτές τις ερωτήσεις.

Εάν, ως αποτέλεσμα της αποστράγγισης από το μεσοπλεύριο πρόσβασης (με ή χωρίς ινωδολυτικά) αποτυγχάνει να επιτύχει επαρκή ρευστό εξαγωγής όταν εμπύημα αποθηκεύεται, οργανώνεται και συνοδεύεται πάχυνση του υπεζωκότα και η συμπίεση του πνεύμονα, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται.

Η θωρακοσκόπηση είναι συνήθως επιτυχής στα πρώτα στάδια της νόσου, αλλά με εκτεταμένες υπεζωκοτικές συμφύσεις μπορεί να αποτύχει. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται η θωρακοτομή και η αποφλοίωση. Παρόλο που μια τέτοια χειρουργική επέμβαση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για τη θεραπεία του empyema (> 90%), συνδέεται με σημαντικό λειτουργικό κίνδυνο, ειδικά σε ασθενείς με εξασθενημένη νόσο.

Η ανοικτή αποστράγγιση, στην οποία απαιτείται εκτομή των νευρώσεων, είναι μια μάλλον μη ελκυστική διαδικασία, εκτελείται μόνο όταν ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε πιο επεμβατική λειτουργία.

Ανεπεξέργαστα εμπύημα μπορεί να σπάσει τα έξω διαμέσου του θωρακικού τοιχώματος ( «διάτρησης» εμπύημα) ή στο βρογχικό δέντρο για να σχηματίσουν βρογχοπλευριτικά συρίγγιο ή να προκαλέσει εκτεταμένη υπεζωκοτική ίνωση, η οποία περιορίζει την κινητικότητα των πνευμόνων. Σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν το απόστημα του εγκεφάλου και την αμυλοείδωση, μπορεί επίσης να εμφανιστεί παραμόρφωση των φαλάγγων του τύπου "τύμπανα".

Η ήττα του υπεζωκότα σε κακοήθεις όγκους

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η συνηθέστερη αιτία μιας κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής, ειδικά στους καπνιστές. Το λέμφωμα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και είναι το 10% όλων των κακοήθων αιμάτωσης. Οι μεταστάσεις στον υπεζωκότα είναι συχνότερες στους καρκίνους του μαστού (25%), στις ωοθήκες (5%) ή στον γαστρεντερικό σωλήνα (2%) (βλέπε σχήμα 3). Σε 7% των περιπτώσεων, ο πρωτογενής όγκος παραμένει άγνωστος.

• Κλινική εικόνα. Τα χαρακτηριστικά σημεία της κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Η χρωμοσωμική ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του λεμφώματος, της λευχαιμίας ή του μεσοθηλιώματος. Ωστόσο, αυτό είναι ένα ακριβό τεστ, και δεν είναι ευρέως διαθέσιμο.

• Θεραπεία. Η ήττα του υπεζωκότα με έναν κακοήθη όγκο συνδέεται συνήθως με μια προχωρημένη νόσο και, κατά συνέπεια, με μια κακή πρόγνωση.

Είναι σημαντικό να καταλάβουμε ότι στον πρωτοπαθή βρογχογονικό καρκίνο, η παρουσία της υπεζωκοτικής συλλογής δεν αποκλείει απαραιτήτως τη λειτουργικότητα. Σε 5% αυτών των ασθενών, η εξίδρωση εξελίσσεται λόγω βρογχικής απόφραξης και απομακρυσμένης μόλυνσης και η ασθένεια παραμένει δυνητικά θεραπευτική.

Επομένως, όταν τίθεται το ερώτημα σχετικά με τη δυνατότητα μιας επέμβασης, είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιοριστεί η αιτία της υπεζωκοτικής συλλογής.

Οι εκρήξεις που προκαλούνται από κακοήθη διήθηση του υπεζωκότα συνήθως συσσωρεύονται γρήγορα ξανά. Προκειμένου να αποφευχθεί η ανάγκη για επαναλαμβανόμενες υπεζωκοτική παρακεντήσεις, συλλογή είναι απαραίτητο να εντελώς ( «στεγνό») αφαιρούνται στον πρωτογενή αποστράγγιση μέσω του μεσοπλεύριου σωλήνα και την πλευρική κοιλότητα πρέπει να σβηστούν από τη χορήγηση φλεγμονώδη φάρμακα, όπως τάλκη, τετρακυκλίνη ή μπλεομυκίνη, έτσι τελικά την ανάπτυξη της πλευροπάθειας. Επί του παρόντος, ο τάλκης θεωρείται ότι είναι ο πιο αποτελεσματικός από την άποψη αυτή: με τη χρήση του επιτυγχάνεται επιτυχία στο 90% των ασθενών [17].

Ωστόσο, η αποτελεσματική πλευροδεσία οδηγεί σε σημαντικό πόνο στην μετεγχειρητική περίοδο, η οποία συχνά απαιτεί τη χρήση ισχυρών αναλγητικών. Συνιστάται να αποφεύγετε τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, επειδή μειώνουν την αποτελεσματικότητα της επέμβασης.

Η άμεση τριβή του υπεζωκότα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης με ή χωρίς πλευρεκτομή χρησιμοποιείται σε νεαρούς ασθενείς με μάλλον μακρά περίοδο επιβίωσης, οι οποίοι απέτυχαν χημική πλευροδεσία.

Με μια εκτεταμένη, επώδυνη υπεζωκοτική συλλογή για τον ασθενή και την αναποτελεσματικότητα της χημικής πλευροπάθειας, μια εναλλακτική μέθοδος είναι να εγκαταστήσει μια pleuroperitoneal παρακέντηση από το Ντένβερ. Κατά εκπληκτικό τρόπο, κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας επέμβασης, ο όγκος δεν έχει εμβολιασθεί στο περιτόναιο, ωστόσο, η ανάπτυξη της μόλυνσης και της απόφραξης της διακλάδωσης μπορεί να οδηγήσει σε ένα πραγματικό πρόβλημα.

Η πλευρική παθολογία που σχετίζεται με τον αμίαντο

• Ευαίσθητες πλάκες υπεζωκότα. Αυτή η παθολογία είναι πιο συχνή σε επαφή με τον αμίαντο, εκδηλώνεται με τη μορφή περιοχών πάχυνσης του βρεγματικού και διαφραγματικού υπεζωκότα. Ο σχηματισμός καλοήθων υπεζωκοτικών πλακών που προκαλούνται από τον αμίαντο είναι ασυμπτωματικός, συχνότερα ανιχνεύονται τυχαία, με ρουτίνα ακτίνων Χ των οργάνων του θώρακα. Συχνά αυτές οι πλάκες ασβεστοποιούνται.
• Καλοήθη υπεζωκοτική συλλογή. Πρόκειται για μια ειδική ασθένεια που σχετίζεται με την έκθεση στον αμίαντο, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από υπεζωκότα, πυρετό και λευκοκυττάρωση. Η έκχυση είναι συχνά αιματηρή, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διαφοροποίηση με το μεσοθηλίωμα. Η ασθένεια είναι αυτοπεριοριζόμενη, αλλά μπορεί να προκαλέσει υπεζωκοτική ίνωση.
• Διάχυτη ίνωση του υπεζωκότα. Πρόκειται για μια σοβαρή ασθένεια που συμβαίνει όταν οι ίνες αμιάντου εισπνέονται. Σε αντίθεση με τις καλοήθεις υπεζωκοτικές πλάκες, είναι σε θέση να περιορίσει την κίνηση του στήθους κατά την εισπνοή, γεγονός που προκαλεί δύσπνοια. Η ασθένεια εξελίσσεται και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπηρία. Ο Πίνακας 4 παρέχει λεπτομέρειες σχετικά με το πότε οι εν λόγω ασθενείς δικαιούνται αποζημίωση.
• Μεσοθηλίωμα. Πιστεύεται ότι οι περισσότερες περιπτώσεις (> 70%) του σχηματισμού αυτού του κακοήθους όγκου του υπεζωκότα προκαλούνται από την εισπνοή ινών αμιάντου, ιδιαίτερα κροκιδολίθου, αμμωνίου και χρυσολίθου. Η μακρά λανθάνουσα περίοδος ανάπτυξης μεσοθηλιώματος (30-40 ετών) μπορεί να εξηγήσει ότι η αύξηση της επίπτωσης αυτής της παθολογίας συνεχίζεται σήμερα, δηλαδή, πολλά χρόνια μετά την εισαγωγή αυστηρών νόμων για τη χρήση του αμιάντου.

Το 2002, στο Ηνωμένο Βασίλειο, η θνησιμότητα από το μεσοθηλίωμα προβλέπεται να κορυφωθεί το 2020 και θα φτάσει τα 3.000 [5].

Στις περισσότερες χώρες κυριαρχούν αρσενικοί ασθενείς μεταξύ των ασθενών, πράγμα που επιβεβαιώνει τον ηγετικό ρόλο του επαγγελματικού παράγοντα στην ανάπτυξη αυτής της ασθένειας.

Η ηλικία κατά την επαφή με τον αμίαντο, καθώς και η διάρκεια και η ένταση αυτής της επαφής είναι επίσης σημαντικές. Τα μέλη των επαγγελμάτων που χρειάζονται άμεση επαφή με τον αμίαντο, ιδίως οι εργαζόμενοι στον κατασκευαστικό κλάδο, διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο, ενώ για τους ανθρώπους που ζουν σε κτίρια που περιέχουν αμίαντο ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλότερος.

Η ασθένεια εκδηλώνεται με πόνους στο στήθος και υπεζωκοτική συλλογή, η οποία είναι αιματηρή και προκαλεί δύσπνοια. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι ασθενείς με αυτή την ασθένεια δικαιούνται αποζημίωση, όπως και με άλλες ασθένειες και τραυματισμούς που υφίστανται κατά την εργασία (βλ. Πίνακα 4).

Σε όλες τις περιπτώσεις, απαιτείται ιστολογική εξέταση, κατά την οποία είτε χρησιμοποιείται υλικό που λαμβάνεται κατά την αναρρόφηση υπεζωκοτικών περιεχομένων και βιοψία υπό υπερηχογραφικό έλεγχο (το οποίο επιτρέπει την επιβεβαίωση της διάγνωσης στο 39% αυτών των ασθενών) είτε ιστού που λαμβάνεται κατά τη θωρακοσκόπηση (η διάγνωση επιβεβαιώνεται σε 98% των ασθενών) [6]. Η θωρακοσκόπηση επιτρέπει επίσης τον προσδιορισμό του βαθμού του επιπολασμού του όγκου στην υπεζωκοτική κοιλότητα, αφού μια πολύ περιορισμένη ασθένεια σε πρώιμο στάδιο μπορεί να θεραπευτεί χειρουργικά, ενώ με βλάβη του σπλαγχνικού υπεζωκότος, η πρόγνωση είναι κακή.

Μετά από αυτές τις διαγνωστικές παρεμβάσεις, συχνά παρατηρείται διάδοση του όγκου του υπεζωκότα · η πρόληψη αυτής της κατάστασης περιλαμβάνει την ακτινοβόληση της περιοχής βιοψίας ή την αποστράγγιση.

Οι περισσότεροι ασθενείς έρχονται για πρώτη φορά στο γιατρό με μη λειτουργικό όγκο. Σε μια τέτοια κατάσταση, καμία από τις μεθόδους δεν παρέχει τη δυνατότητα θεραπείας του ασθενούς, αλλά σήμερα υπάρχουν προσπάθειες για χρήση ριζικής χειρουργικής, φωτοδυναμικής θεραπείας, ενδοπλευρικής συστηματικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Αν και η γονιδιακή θεραπεία δεν φέρνει επιτυχία ακόμα, η ανοσοθεραπεία μπορεί να θεωρηθεί ελπιδοφόρα. Οι δυσμενείς διαγνωστικοί παράγοντες είναι: χαμηλά λειτουργικά αποθέματα καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήματος, λευκοκυττάρωση, εκφυλισμός σε σάρκωμα (σύμφωνα με ιστολογικές μελέτες) και αρσενικό φύλο. Εντός ενός έτους, 12 έως 40% των ασθενών επιβιώνουν, ανάλογα με τους προγνωστικούς παράγοντες που αναφέρονται.

Αυθόρμητος πνευμοθώρακας

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας μπορεί να είναι πρωτογενής (χωρίς εμφανή προγεννητική πνευμονική νόσο) ή δευτερογενής (όταν υπάρχουν σημεία πνευμονικής νόσου, όπως πνευμονική ίνωση). Οι σπάνιες αιτίες του πνευμοθώρακα περιλαμβάνουν: πνευμονικό έμφρακτο, καρκίνο του πνεύμονα, ρευματοειδή οζίδια ή απόστημα των πνευμόνων με σχηματισμό κοιλότητας. Οι υποπληθυσμένοι εμφύσημα μπουκαλάδες, που συνήθως βρίσκονται στην κορυφή του πνεύμονα, ή οι πλευρικοί μπουκαλάδες βρίσκονται στο 48-79% των ασθενών με φαινομενικά αυθόρμητο κύριο πνευμοθώρακα [18].

Μεταξύ των καπνιστών, η συχνότητα του πνευμοθώρακα είναι πολύ υψηλότερη. Ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης πνευμοθώρακα είναι εννέα φορές υψηλότερος στους καπνιστές και 22 φορές στους άντρες που καπνίζουν. Επιπλέον, βρέθηκε μια σχέση δόσης-αποτελέσματος μεταξύ του αριθμού των τσιγάρων που καπνίζονται ημερησίως και της συχνότητας του πνευμοθώρακα [19].

• Κλινική εικόνα. Εάν από την αναμνησία είναι γνωστό ότι ο ασθενής είχε ξαφνικά δυσκολία στην αναπνοή με πόνο στο στήθος ή στην υπερκλαδιωματική περιοχή, τότε ύποπτος πνευμοθώρακας είναι εξαιρετικά ύποπτος. Με μια μικρή ποσότητα πνευμοθώρακα κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, δεν μπορούν να ανιχνευθούν παθολογικά σημάδια, σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση γίνεται με βάση τα δεδομένα των ακτίνων Χ στο θώρακα (βλ. Σχήμα 4).

Στη διάγνωση μικρού όγκου, κυρίως ακραίου, πνευμοθώρακα, οι εικόνες εκπνοής μπορούν να βοηθήσουν, αλλά σπάνια χρησιμοποιούνται. Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ των μεγάλων εμβρυϊκών μπουκαλιών και του πνευμοθώρακα.

• Θεραπεία. Η θεραπεία του πνευμοθώρακα εξαρτάται κυρίως από το πόσο επηρεάζει την κατάσταση του ασθενούς και όχι από τον όγκο του σύμφωνα με τα δεδομένα των ακτίνων Χ.

Ο αλγόριθμος θεραπείας παρουσιάζεται στο Σχήμα 5. Η διαδερμική αναρρόφηση είναι μια απλή, καλά ανεκτή εναλλακτική λύση στη διαδικασία μεσοπλεύριας αποστράγγισης στο σωλήνα, στις περισσότερες περιπτώσεις θα πρέπει να προτιμάται. Η αναρρόφηση επιτρέπει την επίτευξη ικανοποιητικής εξομάλυνσης του πνεύμονα στο 70% των ασθενών με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία και μόνο στο 35% των ασθενών με χρόνιες πνευμονοπάθειες [20].

Το μέσο ποσοστό υποτροπής μετά από έναν πρωτεύοντα αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ανεξάρτητα από την αρχική θεραπεία, είναι 30%, τα περισσότερα από αυτά συμβαίνουν τους πρώτους 6-24 μήνες.

Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για την πιθανότητα υποτροπής του πνευμοθώρακα: ειδικότερα, δεν συνιστώνται να πετούν σε αεροπλάνα για έξι εβδομάδες μετά την πλήρη διάγνωση του πνευμοθώρακα. Η λειτουργία είναι συνήθως απαραίτητη σε περιπτώσεις όπου κατά τη διάρκεια της εβδομάδας υπάρχει μια επίμονη συσσώρευση αέρα.

Ο επαναλαμβανόμενος πνευμοθώρακας, ειδικά εάν επηρεάζονται και οι δύο πνεύμονες, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται είτε με χημική πλευροπάθεια είτε, προτιμότερα, με αποφλοίωση του πλευρού ή υπεζωκοτική τριβή.

Η τελευταία από αυτές τις λειτουργίες μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση θωρακοσκόπησης υπό τον έλεγχο της εικόνας βίντεο, η οποία σας επιτρέπει να παρακολουθείτε την πρόοδο της διαδικασίας χρησιμοποιώντας μια οθόνη, να μειώσετε τη διαμονή στο νοσοκομείο και να επιταχύνετε την επιστροφή του ασθενούς σε έναν φυσιολογικό τρόπο ζωής. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να μειώσει το ποσοστό επανεμφάνισης στο 4% σε σύγκριση με το 8% μετά την πλευροδεσμία με τάλκη [22].

Στο παρόν άρθρο συζητήσαμε διάφορες πτυχές που σχετίζονται με τις πλευρικές νόσους, συμπεριλαμβανομένων των πρόσφατων εξελίξεων στον τομέα αυτό. Περιφερική συλλογή - αυτή είναι η συχνότερη εκδήλωση της παθολογίας του υπεζωκότα, που απαιτεί προσεκτική εξέταση. Εάν μετά τις συνήθεις ερευνητικές μεθόδους η αιτία της νόσου παραμένει ασαφής, είναι απαραίτητο να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα για την εξάλειψη της πνευμονικής θρομβοεμβολής, της φυματίωσης, των αντιδράσεων στη χορήγηση φαρμάκων και των υποφρενικών παθολογικών διεργασιών.

Η Ελένη Παρφρή, Πτυχίο Ιατρικής, Πτυχίο Χημείας, Μέλος του Βασιλικού Κολλεγίου Ιατρών
Νοσοκομείο West Suffolk
Edwin R. Chilvers, Πτυχίο Ιατρικής, Bachelor of Science, Ph.D., Καθηγητής
Πανεπιστήμιο του Cambridge, Τμήμα Κλινικής Ιατρικής, Τμήμα Θεραπείας, Νοσοκομείο Addenbrooke και Papworth