Αυτές οι συστάσεις για αντιβιοτική θεραπεία της πνευμονίας αναπτύχθηκαν από μια ομάδα συγγραφέων και εγκρίθηκαν από την Επιτροπή για την Αντιβιοτική Πολιτική στο Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας και εγκρίθηκαν από τη Διεύθυνση Επιστημονικών και Εκπαιδευτικών Ιατρικών Ιδρυμάτων του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας.
Ορισμός
Πνευμονία - μία οξεία λοιμώδης νόσος, κατά προτίμηση βακτηριακής αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από εστιακή βλαβών του αναπνευστικού τους πνεύμονες, την παρουσία ενδοκυψελιδικό εξίδρωση, ανιχνεύσιμη με φυσικές ή / και ενόργανες εξέτασης εκφράζονται σε διάφορους βαθμούς εμπύρετη αντίδραση και δηλητηρίαση.
Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση που αντικατοπτρίζει πλήρως τις ιδιαιτερότητες της πορείας της πνευμονίας και καθιστά δυνατή την τεκμηρίωση της αιτιολογικής θεραπείας βασίζεται στην αιτιολογική αρχή. Ωστόσο, στην πράξη, η εφαρμογή έγκαιρης αιτιολογικής διάγνωσης της πνευμονίας δεν είναι πολύ ρεαλιστική λόγω της έλλειψης πληροφοριακού περιεχομένου και της μακράς διάρκειας των παραδοσιακών μικροβιολογικών μελετών.
Μια εναλλακτική είναι μια ταξινόμηση που λαμβάνει υπόψη τις συνθήκες υπό τις οποίες αναπτύχθηκε η ασθένεια, τα χαρακτηριστικά της λοίμωξης του πνευμονικού ιστού και την κατάσταση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του ασθενούς. Η σωστή εξέταση αυτών των παραγόντων επιτρέπει έναν σημαντικό βαθμό πιθανότητας να προσδιοριστεί η αιτιολογία της νόσου.
Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πνευμονίας:
- Πνευμονία που αποκτήθηκε από την Κοινότητα (αποκτημένη εκτός νοσοκομείου) (συνώνυμα: σπίτι, εξωτερικά ιατρεία).
- Νοσοκομείο (που αποκτήθηκε σε νοσοκομείο) πνευμονία (συνώνυμα: νοσοκομειακή, νοσοκομειακή).
- Πνευμονία αναρρόφησης.
- Πνευμονία σε άτομα με σοβαρά ελαττώματα ανοσίας (συγγενής ανοσοανεπάρκεια, λοίμωξη HIV, ωτογενής ανοσοκαταστολή).
Μια λεπτομερέστερη συστηματοποίηση ορισμένων τύπων πνευμονίας, που χρησιμοποιούνται για την τεκμηρίωση της εμπειρικής θεραπείας, δίνεται στο κατάλληλο τμήμα.
Κοινοτική πνευμονία
Η αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας σχετίζεται άμεσα με την κανονική μικροχλωρίδα των "μη στείρων" τμημάτων του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα (στοματική κοιλότητα, μύτη, στόμα και ρινοφάρυγγα). Από τα πολλά είδη μικροοργανισμών που αποικίζουν την ανώτερη αναπνευστική οδό, μόνο λίγοι με αυξημένη λοιμογόνο δύναμη, όταν διεισδύουν στις αναπνευστικές οδούς των πνευμόνων, προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση ακόμη και με ελάχιστη διατάραξη αμυντικών μηχανισμών. Τυπικά βακτηριακά παθογόνα της πνευμονίας είναι:
- Streptococcus pneumoniae - gram-θετικοί κόκκοι, τα πιο συχνά παθογόνα της πνευμονίας σε όλες τις ηλικιακές ομάδες (30% ή περισσότερο).
- Haemophilus influenzae - Gram-αρνητικά ραβδία, υπεύθυνη για την ανάπτυξη πνευμονίας σε 5-18% των ενηλίκων, πιο συχνή σε καπνιστές και σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα (στην αιτιολογία της πνευμονίας beskapsulnye διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο, όχι ορολογικά τυποποιήσιμα στελέχη των στελεχών H. influenzae ορότυπου (αιτία γενικευμένη λοίμωξη - μηνιγγίτιδα ) ·
- Morazella (Branhamella) catarrhalis - Gram αρνητικά κοκκοβάκιλλοι, δεν ρεύμα διεγέρτη pneumoniae (σε 1-2% των ασθενών), έχει αιτιολογικός σημασία συνήθως σε ασθενείς με συνυπάρχοντα χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα.
Δύο άλλοι συχνά ανιχνευόμενοι αιτιολογικοί παράγοντες της κοινώς αποκτώμενης πνευμονίας διαφέρουν από τους προαναφερθέντες μικροοργανισμούς με υψηλότερη παθογονικότητα και μερικές άλλες βιολογικές ιδιότητες. Ασυμπτωματικός αποικισμός της ανώτερης αναπνευστικής οδού από αυτούς τους μικροοργανισμούς είναι απίθανο.
- Το Mycoplasma pneumoniae - ένας μικροοργανισμός που στερείται της εξωτερικής μεμβράνης, ο οποίος προκαλεί τη φυσική αντοχή του στα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης - προκαλεί πνευμονία που αποκτά η κοινότητα σε 20-30% των ατόμων ηλικίας κάτω των 35 ετών. Η αιτιολογική "συμβολή" αυτού του παθογόνου παράγοντα στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες είναι πιο μέτρια (1-9%). Η βιολογία του μικροοργανισμού χαρακτηρίζεται από στενή συσχέτιση με τη μεμβράνη των ευκαρυωτικών κυττάρων (μεμβρανοτροπικό παθογόνο), είναι δυνατός ο ενδοκυτταρικός εντοπισμός.
- Το Chlamydia pneumoniae είναι ένας μικροοργανισμός που είναι αποκλειστικά ένα ενδοκυτταρικό παράσιτο, κοντά στη δομή του σε gram-αρνητικά βακτήρια. προκαλεί πνευμονία σε 2-8% των περιπτώσεων, κατά κανόνα, δεν είναι σοβαρή πορεία. Πρόσφατα, συσσωρεύονται δεδομένα σχετικά με την συχνή έκκριση αυτού του μικροοργανισμού σε συνδυασμό με άλλα "πνευμονικά" παθογόνα.
Μερικοί μικροοργανισμοί συνήθως σπάνια βρίσκονται στη μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η συχνότητα ανίχνευσής τους και κατά συνέπεια ο ρόλος στην αιτιολογία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα αυξάνεται σε άτομα μεγαλύτερων ηλικιακών ομάδων, με συνακόλουθες χρόνιες ασθένειες και άλλους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονίας. Αυτοί οι μικροοργανισμοί περιλαμβάνουν:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (σπάνια άλλα μέλη της οικογένειας Enterobacteriaceae) - άσχετο από παθογόνους οργανισμούς πνευμονία (λιγότερο από 5%), συνήθως σε ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα? (Διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια, και άλλοι.)
- Το Staphylococcus aureus είναι ένα άσχετο παθογόνο (λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων), κατά κανόνα, σε ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου (γήρας, εθισμός στα φάρμακα, χρόνια αιμοκάθαρση και γρίπη ανεκτός).
Τα παθογόνα της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα συνήθως περιλαμβάνουν μικροοργανισμούς του γένους Legionella - gram-αρνητικές ράβδους, οι οποίοι είναι υποχρεωτικοί παθογόνοι παράγοντες. Legionella spp. (Πρώτα απ 'όλα Legionella pneumophila) είναι ένα σπάνιο παθογόνο της κοινότητας που έχει αποκτηθεί πνευμονία (2-10%)? Ωστόσο, η πνευμονία λεγιονέλλας κατατάσσεται δεύτερη (μετά από πνευμονιοκοκκική) στη συχνότητα εμφάνισης θανάτων.
Νοσοκομειακή πνευμονία
Με νοσοκομειακή πνευμονία περιλαμβάνουν ασθένειες που χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση ενός νέου πνευμονικής διεισδύσει 48-72 ώρες μετά την εισαγωγή σε συνδυασμό με την παρουσία των κλινικών δεδομένων για την υποστήριξη μεταδοτική φύση της (νέο πυρετός κύμα, πυώδη πτύελα, λευκοκυττάρωση et αϊ.), Με την εξαίρεση των λοιμώξεων που ήταν περίοδο επώασης κατά την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο.
Η αιτιολογία της νοσοκομειακής πνευμονίας χαρακτηρίζεται από σημαντική ποικιλομορφία, γεγονός που δυσχεραίνει το σχεδιασμό της εμπειρικής θεραπείας. Ο λόγος για αυτό είναι σημαντικές αλλαγές στη μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε ασθενείς σε νοσοκομεία: σχεδόν αμέσως μετά τον νοσηλευόμενο ασθενή, ο αποικισμός του δέρματος και των βλεννογόνων της ανώτερης αναπνευστικής οδού αρχίζει με μικροοργανισμούς που κυκλοφορούν στο νοσοκομείο.
Η "πρόωρη" νοσοκομειακή πνευμονία σε ασθενείς που δεν έλαβαν αντιβιοτική θεραπεία είναι πιθανό να οφείλεται στην κανονική μικροχλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος με φυσικό επίπεδο ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.
Σε νοσοκομειακή πνευμονία, που αναπτύχθηκε στο βάθος ή μετά από θεραπεία (πρόληψη) με αντιβιοτικά, τα ακόλουθα παθογόνα παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο:
- εκπρόσωποι της οικογένειας Enterobacteriaceae, κυρίως Klebsiella και Enterobacter spp.
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
Σε σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων, η παρουσία αντοχής σε αντιβακτηριακά φάρμακα διαφορετικών κατηγοριών είναι χαρακτηριστική αυτών των αιτιολογικών παραγόντων της νοσοκομειακής πνευμονίας.
Μεταξύ της νοσοκομειακής πνευμονίας, ένα ειδικό μέρος καταλαμβάνεται από την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (VAP), δηλ. πνευμονική φλεγμονή που αναπτύσσεται σε άτομα που βρίσκονται σε τεχνητό πνευμονικό εξαερισμό. Οι σημαντικότεροι παράγοντες για την πρόβλεψη της πιθανής αιτιολογίας του VAP είναι η προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά και η διάρκεια του μηχανικού αερισμού. Έτσι, σε ασθενείς με «πρώιμο» VAP (πνευμονία που αναπτύχθηκε με διάρκεια τεχνητού αερισμού μικρότερη από 5-7 ημέρες), οι οποίοι δεν έλαβαν προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία, εμπίπτουν στον ορισμό αυτό · οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- Η. Influenzae,
- S. aureus.
Η πιθανότητα παρουσίας πολύπλοκων και εξαιρετικά αποτελεσματικών μηχανισμών για την ανάπτυξη αντοχής στα αντιβακτηριακά φάρμακα σε αυτούς τους μικροοργανισμούς, κατά κανόνα, είναι χαμηλός.
Στην αιτιολογία του "καθυστερημένου" VAP διαδραματίζει ηγετικό ρόλο:
- Ρ. Aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Σχεδόν όλοι οι παθογόνοι παράγοντες του "καθυστερημένου" VAP έχουν πολύπλοκους και ποικίλους μηχανισμούς για την ανάπτυξη αντοχής στα αντιβακτηριακά φάρμακα, καθώς μια τέτοια πνευμονία, κατά κανόνα, συμβαίνει στο πλαίσιο παρατεταμένης και εντατικής αντιβακτηριακής θεραπείας (ή πρόληψης).
Τα περιγραφέντα πρότυπα αιτιολογίας νοσοκομειακής πνευμονίας είναι γενικά γενικά. Τα δεδομένα σχετικά με την επιδημιολογική κατάσταση (επικρατούσα μικροχλωρίδα) σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα μπορεί να είναι καθοριστικά για τον εντοπισμό πιθανών παθογόνων παραγόντων.
Η αιτιολογία της πνευμονίας της αναρρόφησης (που αποκτήθηκε από την κοινότητα και το νοσοκομείο) χαρακτηρίζεται από τη συμμετοχή μη δεσμευτικών κλωστριδιακών αναερόβων σε «καθαρή μορφή» ή σε συνδυασμό με αερόβια αρνητικά κατά gram μικροχλωρίδα. Αυτοί οι μικροοργανισμοί συνήθως προκαλούν σοβαρή και πρόωρη καταστροφή του πνευμονικού ιστού (απόστημα, απόστημα γαγγραινών).
Τέλος, στην ανάπτυξη της πνευμονίας σε ασθενείς με σοβαρές ανοσολογικές διαταραχές που περιλαμβάνουν τον κυτταρομεγαλοϊό, Pneumocystis carinii, παθογόνους μύκητες, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, μαζί με άλλους μικροοργανισμούς που συμβαίνουν με πνευμονία από άλλες αιτιολογίας.
Αντιβακτηριακή θεραπεία
Η καθιέρωση της διάγνωσης της πνευμονίας είναι μια άνευ όρων ένδειξη για τη συνταγογράφηση της αντιβιοτικής θεραπείας. Για πρακτικούς λόγους, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ της εμπειρικής θεραπείας της πνευμονίας (με άγνωστη αιτιολογία) και της θεραπείας της πνευμονίας με καθορισμένη αιτιολογία. Παρά το γεγονός ότι σήμερα δεν υπάρχει αποτελεσματική αιτιολογική ταχεία διάγνωση της πνευμονίας και στην πραγματικότητα η ετιοτροπική θεραπεία θα είναι σχεδόν πάντα εμπειρική, φαίνεται σκόπιμη η εξέταση των μέσων επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας γνωστής αιτιολογίας από μεθοδολογική άποψη.
Ο σχεδιασμός εμπειρικής θεραπείας βασίζεται στην πιθανή αιτιολογία της πνευμονίας και σε δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα ορισμένων φαρμάκων στην πνευμονία γνωστής αιτιολογίας που επιβεβαιώνεται σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.
Αντιβακτηριακή θεραπεία πνευμονίας γνωστής αιτιολογίας
Πίνακας 1. Φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας γνωστής αιτιολογίας
Αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας στο νοσοκομείο
Σχετικά με το άρθρο
Για παραπομπή: Nonikov V.E. Αντιβακτηριακή θεραπεία πνευμονίας στο νοσοκομείο // π.Χ. 2001. Αρ. 21. Ρ. 923
Κεντρικό Κλινικό Νοσοκομείο Ιατρικό Κέντρο UD Πρόεδρος της Ρωσίας
Στο πρόσφατο παρελθόν, στη χώρα μας η καθιερωμένη διάγνωση πνευμονίας αποτέλεσε τη βάση για επείγουσα νοσηλεία. Στις μεταβαλλόμενες κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες, τα κανονιστικά έγγραφα του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας [4] προβλέπουν τη νοσηλεία ασθενών με πνευμονία ηλικίας άνω των 70 ετών, με αναποτελεσματική εξωτερική περίθαλψη για 3 ημέρες, σοβαρή και σοβαρές επιπλοκές. Μια ένδειξη για νοσηλεία είναι επίσης η παρουσία ορισμένων προηγούμενων ασθενειών που μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την πορεία της πνευμονίας ή να απαιτήσουν πρόσθετη θεραπεία. Τέλος, οι ασθενείς με πνευμονία μπορεί να χρειαστεί να νοσηλευτούν για κοινωνικούς λόγους.
Κριτήρια για τη νοσηλεία ασθενών με πνευμονία (Παράρτημα του αύξοντα αριθ. 300 του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας της 09.10.98)
Ηλικία - κοινωνικά και κλινικά χαρακτηριστικά:
- Ηλικία άνω των 70 ετών
- Λευκοπενία λιγότερο από 4,0 ή λευκοκυττάρωση περισσότερο από 20,0 χ 1000 / μl
- Αναιμία, (αιμοσφαιρίνη Παραπομπές:
1. Nonikov V.E. Αντιβακτηριακή χημειοθεραπεία στην πνευμονολογία // Γιατροί - 2000. -10-- p. 12-14
2. Nonikov V.E. Κοινοτική πνευμονία // Consilium medicum.- 2000.- t. 2.- 10.- σελ. 366-400
3. Nonikov V.E. Εμπειρική χημειοθεραπεία για πνευμονία // Κρεμλίνο ιατρική - κλινικός αγγελιοφόρος.- 2001.- 1.- σελ. 8-12
4. Πρότυπα (πρωτόκολλα) για τη διάγνωση και θεραπεία ασθενών με μη συγκεκριμένες πνευμονικές παθήσεις (Παράρτημα της υπ 'αριθμ. 300 διάταξης του Υπουργείου Δημόσιας Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας).- M.- 1999.- Universum Publishing.- 47 σελ.
5. Yakovlev S.V. Αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία - Μ. - Farmarus.
6. Bartlett J. Διαχείριση των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος - Lippincott Williams Wilkins, 1999. 275 σελ.
7. Reese R., Betts R., Gumustop Β. Handbook of Antibiotics.- Lippincott Williams Wilkins - 2000. - 610 σ.
Πνευμονία: Αντιβακτηριακή Θεραπεία
Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό:
Στον κόσμο των φαρμάκων »» №1 1998 PROFESSOR V.E. NONIKOV, Επικεφαλής της Πνευμονολογίας του Κεντρικού Κλινικού Νοσοκομείου του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου Πατρών του Προέδρου της Ρωσικής Ομοσπονδίας
Η θριαμβευτική επιτυχία της πενικιλλίνης οφειλόταν σε μεγάλο βαθμό στην εντυπωσιακή μείωση της θνησιμότητας στην πνευμονία. Στη σύγχρονη ιατρική χρησιμοποιείται ένα ευρύ φάσμα αντιβακτηριακών παραγόντων, το οποίο θεωρητικά προβλέπει την καταστολή οποιωνδήποτε μικροοργανισμών. Παρ 'όλα αυτά, η κλινική πρακτική δείχνει ότι η χορήγηση αντιβιοτικών δεν αποτελεί απόλυτη εγγύηση για επιτυχή θεραπεία. Η ανεπιτυχία της αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί να εξηγηθεί με αντικειμενικούς και υποκειμενικούς λόγους. Αντικειμενική πραγματικότητα είναι η αύξηση της επιδημιολογικής σημασίας προηγουμένως σκοτεινές παθογόνα πνευμονία, όπως Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Pneumocystis, διάφορα μυκοβακτηριδίων με ένα μοναδικό φάσμα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Ένα σοβαρό πρόβλημα είναι η επίκτητη αντοχή στα αντιβιοτικά πολλών μικροοργανισμών. Τέλος, η αύξηση του αριθμού των ατόμων με ανοσοκαταστολή πρέπει να αποδοθεί στις πραγματικότητες της σύγχρονης ζωής. Πρόκειται για άτομα παλαιού και γήρατος που πάσχουν από σοβαρές χρόνιες ασθένειες. ασθενείς με νεοπλάσματα, διαβήτη, νεφρικές και ηπατικές νόσους, αλκοολικούς και ναρκομανείς, άτομα που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά. Οι υποκειμενικοί λόγοι περιλαμβάνουν λάθη στη διάγνωση της πνευμονίας και στην τακτική της αντιβιοτικής θεραπείας.
Όταν διαπιστωθεί μια διάγνωση πνευμονίας, ο ιατρός πρέπει να καθορίσει αμέσως το πρόγραμμα αντιβακτηριακής θεραπείας, που σημαίνει την επιλογή ενός αντιβιοτικού πρώτης γραμμής, την ημερήσια δόση, τη μέθοδο χορήγησης και τη συχνότητα χορήγησης του φαρμάκου. Τις επόμενες ημέρες, επιλύονται ερωτήματα σχετικά με την καταλληλότητα της διόρθωσης της αντιβακτηριακής θεραπείας και του βέλτιστου χρονικού διαστήματος της χρήσης της. Για την επιτυχή επιλογή αντιβιοτικών πρώτης γραμμής, ο προσανατολισμός του ιατρού στην επιδημιολογική κατάσταση της περιοχής, συμπεριλαμβανομένων των πληροφοριών για τα πιο συχνά παθογόνα της πνευμονίας και την αντοχή τους στα αντιβιοτικά, έχει θεμελιώδη σημασία. Βασική ορθή εκτίμηση της παθολογίας του υποβάθρου, της φύσης της προηγούμενης θεραπείας, χαρακτηριστικά της αλλεργικής ιστορίας και των συνθηκών της πνευμονίας. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να έχουμε πλήρη γνώση του φάσματος δράσης των αντιβιοτικών και των χαρακτηριστικών της χρήσης τους. Όλοι οι εγχώριοι ερευνητές είχαν προηγουμένως αγνοήσει τα φαρμακοοικονομικά ζητήματα, αλλά οι μεταβαλλόμενες κοινωνικοοικονομικές συνθήκες απαιτούν επίσης την εξέταση του κόστους της προτεινόμενης θεραπείας.
Επί του παρόντος, η πνευμονία χωρίζεται σε κοινοτική και νοσοκομειακή. Για πρακτικούς σκοπούς, μια τέτοια διαίρεση είναι αρκετά λογική, διότι οι αιτιολογικοί παράγοντες αυτής της πνευμονίας συνήθως διαφέρουν και συνεπώς απαιτούν διαφορετικές προσεγγίσεις στη θεραπεία.
Τα πιο συνηθισμένα βακτηριακά παθογόνα της πνευμονίας που λαμβάνεται από την κοινότητα είναι οι πνευμονόκοκκοι, οι στρεπτόκοκκοι και οι αιμοφιλικοί ραβδώσεις. Στους νέους, η πνευμονία προκαλείται συχνότερα από τη μόλυνση, και σε άτομα άνω των 60 ετών, ενώσεις παθογόνων οργανισμών, εκ των οποίων τα 3/4 αντιπροσωπεύονται από συνδυασμούς θετικής και gram αρνητικής χλωρίδας. Η συχνότητα της μυκοπλάσματος και της χλαμυδιακής πνευμονίας ποικίλει σημαντικά (4-20%) ανάλογα με την επιδημιολογική κατάσταση. Οι μολύνσεις από μυκόπλασμα και χλαμύδια είναι πιο ευαίσθητες στους νέους.
Η πνευμονία ονομάζεται νοσοκομειακή, έχοντας αναπτυχθεί δύο ή περισσότερες ημέρες μετά την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο. Μια τέτοια πνευμονία, σε αντίθεση με την κοινωνική απόκτηση, συνήθως προκαλείται από αρνητικά κατά Gram ράβδους και σταφυλόκοκκους, συχνά ανθεκτικά στα αντιβιοτικά.
Η πνευμονία της αναρρόφησης ενίοτε περιπλέκει ασθένειες όπως εγκεφαλικά επεισόδια, αλκοολισμό και προκαλείται συνήθως από gram-αρνητική χλωρίδα ή / και αναερόβια. Πνευμονία σε ασθενείς με ουδετεροπενία ή / και έναντι διαφόρων ανοσοανεπάρκειες μπορεί να προκληθεί από μια ποικιλία από gram-θετικών και gram-αρνητικών οργανισμών (συμπεριλαμβανομένων υπό όρους παθογόνων χλωρίδα), μύκητες, μυκόπλασμα. Για τους ασθενείς με HIV λοίμωξη, η πνευμονιοσυστική πνευμονία και οι μυκοβακτηριώσεις είναι χαρακτηριστικές.
Για την καθιέρωση του παθογόνου οργανισμού διεξάγεται παραδοσιακά η βακτηριολογική εξέταση των πτυέλων. Η ποσοτική αξιολόγηση της μικροχλωρίδας θεωρείται απαραίτητη, δεδομένου ότι οι συγκεντρώσεις άνω του 1 εκατομμυρίου μικροβιακών σωμάτων σε 1 ml πτύελα είναι διαγνωστικά σημαντικές. Ο προσδιορισμός της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά μας επιτρέπει να αναγνωρίσουμε ανθεκτικά στελέχη και το προκύπτον αντιβιογράφημα χρησιμεύει ως καλή βοήθεια στον κλινικό ιατρό. Η αξιοπιστία είναι αυξημένη μικροβιολογική εξέταση, αν ο χρονισμός των πτυέλων πριν τη σπορά της επί του μέσου δεν υπερβαίνει τις δύο ώρες και προ-made στοματικό ξέπλυμα, η οποία μειώνει τη μόλυνση των πτυέλων χλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης μπορεί να αλλοιωθούν από προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία. Ως εκ τούτου, τα πιο πειστικά δεδομένα των καλλιεργειών πτύελα που λαμβάνονται πριν από την έναρξη της θεραπείας. Δυστυχώς, συνήθως η μελέτη διεξάγεται στο υπόβαθρο της θεραπείας ή μετά από ανεπιτυχή θεραπεία με αντιβιοτικά στην κλινική και οι μικροοργανισμοί που δεν σχετίζονται με την αιτιολογία της πνευμονίας απελευθερώνονται από τα πτύελα. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η χρονική διάρκειά της - τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής έρευνας είναι γνωστά όχι νωρίτερα από την 3-4η ημέρα, επομένως η επιλογή του αντιβιοτικού πρώτης γραμμής πραγματοποιείται εμπειρικά. Η απομόνωση της καλλιέργειας αίματος είναι η πλέον αποδεδειγμένη, ωστόσο, μπορεί να ληφθεί μόνο με πνευμονία, προχωρώντας με βακτηριαιμία. Η μελέτη αυτή είναι ακόμα πιο χρονοβόρα, τα τελικά αποτελέσματα εκδίδονται την 10η ημέρα. Η συχνότητα της καλλιέργειας του αίματος όταν οι καλλιέργειες αίματος για στειρότητα είναι υψηλότερες, εάν το αίμα λαμβάνεται κατά τη διάρκεια των ρίψεων και επαναλαμβάνονται οι καλλιέργειες αίματος. Φυσικά, με τη δειγματοληψία αίματος στο υπόβαθρο της αντιβακτηριακής θεραπείας, μειώνεται η πιθανότητα έκκρισης της καλλιέργειας αίματος. Χρησιμοποιημένα θεραπεία έχει μικρή επίδραση στα αποτελέσματα των λεγόμενων μεθόδων nonculture, οι οποίες είναι κατανοητές από τον προσδιορισμό των αντιγόνων στον ορό και παθογόνων ειδικών αντισωμάτων σ 'αυτό με τη χρήση του έμμεσου ανοσοφθορισμού (γΠΑΟ) ή σταθεροποίηση συμπληρώματος (RSK). Ορισμένα παθογόνα των οποίων η πολιτισμική διάγνωση είναι σύνθετη (λεγιονέλλα, μυκόπλασμα, χλαμύδια, ιοί) ταυτοποιούνται συχνότερα ορολογικά. Η ταυτοποίηση της αντιγοναιμίας θεωρείται μία από τις πιο ακριβείς μεθόδους για την πραγματοποίηση αιτιολογικής διάγνωσης, συγκρίσιμη με την καλλιέργεια αίματος. Κατά την αξιολόγηση των τίτλων ειδικών αντισωμάτων, η τετραπλάσια ορομετατροπή είναι απόδειξη, δηλαδή, αύξηση των τίτλων αντισωμάτων τέσσερις φορές σε ζευγαρωμένους ορούς που ελήφθησαν σε διαστήματα 10-14 ημερών. Έτσι, ο οροτύπος παρουσιάζει επίσης ένα σημαντικό μειονέκτημα, αφού επιτρέπει την καθιέρωση της αιτιολογικής διάγνωσης μόνο αναδρομικά.
Οι ταχείες μέθοδοι περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό αντιγόνων πτυέλων ή επιχρισμάτων από βλεννογόνους με άμεσο ανοσοφθορισμό (RIF). Δεν πρέπει να παραμελείται η προσεγγιστική μέθοδος - μικροσκοπία των κηλίδων των πτυέλων που χρωματίζονται από το Gram. Φυσικά, αυτή η μέθοδος πρέπει να εφαρμοστεί πριν από την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά. Όταν επίχρισμα πτυέλων στο επίχρισμα μπορεί να γίνει διάκριση πνευμονοκόκκων, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, και τουλάχιστον, καθορίζουν επικράτηση των θετικών κατά Gram ή αρνητικά κατά gram χλωρίδα πτύελα, η οποία, στην πραγματικότητα, έχει μια τιμή για να επιλέξετε το αντιβιοτικό πρώτης γραμμής. Είναι σημαντικό ότι ακόμη και με τη χρήση όλων των πολιτισμικών και μη πολιτισμικών μεθόδων είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η αιτιολογία της πνευμονίας μόνο στους μισούς ασθενείς και αυτό συμβαίνει συχνά αναδρομικά και όχι στα αρχικά στάδια της νόσου. Όταν διαπιστωθεί διάγνωση πνευμονίας, το επόμενο λογικό βήμα είναι η συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων. Συνήθως, αυτή τη στιγμή αξιόπιστων στοιχείων σχετικά με τις αιτιολογικοί παράγοντες γιατρός δεν επιλέγει σχεδόν πάντα πρώτης γραμμής αντιβιοτικά εμπειρικά, με βάση τη δική τους εμπειρία, επιδημιολογική κατάσταση, τα κλινικά χαρακτηριστικά και ακτινολογική εικόνα της νόσου.
Η πνευμονοκυτταρική πνευμονία είναι συχνότερη το χειμώνα και νωρίς την άνοιξη. Η επίπτωση σαφώς αυξάνεται κατά τις επιδημίες της γρίπης. Ο κίνδυνος πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας είναι υψηλότερος σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια και ασθένειες του αίματος. Το κάτω και το οπίσθιο τμήμα των άνω λοβών επηρεάζονται συχνότερα. Από ακτινογραφικά προκύπτει σαφώς ότι η πνευμονιοκοκκική πνευμονία δεν έχει περιορισμούς κατά τμήματα. Η ασθένεια συνήθως ξεκινάει οξεία με πυρετό, τρομερό ψύχος, βήχα με πρησμένα πτύελα και έντονο πλευρικό πόνο. Πολλοί ασθενείς υποδεικνύουν προηγούμενα σημάδια ιογενούς λοίμωξης του αναπνευστικού. Ο βήχας είναι αρχικά μη παραγωγικός, αλλά σύντομα το πτυέδες εμφανίζεται τυπικό "σκουριασμένο" ή πρασινωπό χρώμα και μερικές φορές αναμιγνύεται με αίμα. Η διάχυτη κυάνωση και η αγγειακή ανεπάρκεια συχνά αναπτύσσονται σε ασθενείς με σοβαρή ισχαιμική καρδιακή νόσο ή κατάχρηση αλκοόλ. Τα κλινικά ευρήματα που είναι χαρακτηριστικά της πνευμονίας είναι η μείωση του ήχου κρουσμάτων στη ζώνη της πνευμονίας, η βρογχική αναπνοή, η κηλίδα και η αυξημένη βρογχοφωνία. Συχνά αποκάλυψε εξασθενημένη αναπνοή και τοπικές υγρές λεπτές φυσαλίδες. Σε πολλές περιπτώσεις ακούγεται υπεζωκοτική τριβή. Συχνές επιπλοκές στο παρελθόν: το έμμεσο, η μηνιγγίτιδα, η ενδοκαρδίτιδα, η περικαρδίτιδα - έχουν γίνει εξαιρετικά σπάνιες. Το ένα τρίτο των ασθενών έχουν εξιδρωματική πλευρίτιδα. Ραδιολογικώς ανιχνευθείσα έλικα ή mnogodolevaya διήθηση του πνευμονικού παρεγχύματος. Στη μελέτη της λευκοκυττάρωσης του περιφερικού αίματος είναι χαρακτηριστική με μια μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά.
Η σταφυλοκοκκική πνευμονία συχνά περιπλέκει τις ιογενείς λοιμώξεις ή αναπτύσσεται σε νοσηλευόμενους των οποίων η ανθεκτικότητα διαταράσσεται από σοβαρή ασθένεια, χειρουργική επέμβαση, κορτικοστεροειδή ή κυτταροστατική θεραπεία. Μια μακρά διαμονή σε νοσοκομείο ή γηροκομείο αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης από στάθη. Τα σταφυλοκοκκικά στελέχη του νοσοκομείου είναι συνήθως ανθεκτικά στα αντιβιοτικά. Χαρακτηριστικό της σταφυλοκοκκικής πνευμονίας είναι η ανάπτυξή του από τον τύπο της πολυεστιακής εστιακής πνευμονίας με το σχηματισμό περιβρογχικών αποστημάτων, τα οποία συνήθως αποστραγγίζονται εύκολα. Η εμφάνιση της νόσου είναι οξεία: υψηλός πυρετός, επαναλαμβανόμενα ρίγη, δύσπνοια, υπεζωκότα, βήχας με πυώδη πτύελα, αιμόπτυση. Τα φυσικά δεδομένα περιλαμβάνουν σημάδια ενοποίησης του πνευμονικού ιστού, βρογχική ή εξασθενημένη αναπνοή, περιοχές υγρών και ξηρών ουλών και συνήθως σημεία υπεζωκότα. Η αναπνοή του αμφορέα ακούγεται σε μεγάλα αποστήματα. Η πνευμονία συχνά περιπλέκεται από την πλευρίτιδα. Το εξίδρωμα μπορεί να είναι serous, serous hemorrhagic ή purulent.
Η κοινοποιημένη σταφυλοκοκκική πνευμονία μπορεί να εμφανιστεί σχετικά ήπια συμπτωματική και ωφέλιμη, αλλά, παρ 'όλα αυτά, με το σχηματισμό αποστημάτων. Η νοσοκομειακή σταφυλοκοκκική πνευμονία, κατά κανόνα, λαμβάνει μια σηπτική πορεία, αλλά σπανίως περιπλέκεται από την πλευρίτιδα. Η βακτερεμία εμφανίζεται σε σχεδόν 40% των ασθενών. Ραδιογραφικά προσδιορισμένες πολυεστιακές διεισδυτικές αλλαγές, στρογγυλεμένες σκιές ή κοιλότητες αποστημάτων. Στη μελέτη του περιφερικού αίματος συχνά αποκαλύπτεται λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά της φόρμουλας.
Η πνευμονία που προκαλείται από την Klebsiella αναπτύσσεται κυρίως σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών και συχνότερα σε άτομα που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν είναι επίσης χρόνιες μη ειδικές ασθένειες των πνευμόνων και ο διαβήτης. Η Klebsiella συχνά προκαλεί νοσοκομειακή πνευμονία. Η ασθένεια αρχίζει έντονα με προσβολή, επίμονο πυρετό, πόνο κατά την αναπνοή, σοβαρή δύσπνοια, κυάνωση. Το φλέγμα είναι συνήθως ζελατινοειδές, πυώδες, μερικές φορές αναμιγνύεται με αίμα. Οι ρίγος δεν είναι συχνές. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν αγγειακή ανεπάρκεια. Συχνότερα επηρεάζονται τα οπίσθια τμήματα των άνω λοβών ή των κάτω λοβών. Συνήθως δεξιόστροφη πνευμονία. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη εκτεταμένης νέκρωσης με το σχηματισμό μεγάλων αποστημάτων πνεύμονα. Τα φυσικά σημεία είναι κοινά για τη σφράγιση του πνευμονικού παρεγχύματος: μείωση του ήχου κρουσμάτων, βρογχική αναπνοή και αυξημένη ομιλία ψίθυρων. Οι τοπικές ράλι είναι συχνότερες. Σπάνια υπάρχουν εξωπνευμονικές επιπλοκές: περικαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, γαστρεντερίτιδα, βλάβη του δέρματος και των αρθρώσεων. Η εξέταση ακτίνων Χ αποκαλύπτει την λοβιακή ή εστιακή διείσδυση του πνευμονικού παρεγχύματος και συνήθως την κοιλότητα μεγάλων αποστημάτων. Η εικόνα των λευκοκυττάρων είναι χαρακτηριστική για τη βακτηριακή πνευμονία: λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, μετατόπιση των μαχών.
Σε ηλικιωμένους, συχνή πνευμονία που προκαλείται από αιμόφιλο βακίλλι. Συχνά αναπτύσσονται στο υπόβαθρο της χρόνιας βρογχίτιδας σε ασθενείς με άνοια ή μακροχρόνια ακινητοποιημένους ασθενείς. Μια τέτοια πνευμονία αναπτύσσεται μερικές φορές βαθμιαία και εμφανίζεται ασυμπτωματική. Η πορεία της νόσου είναι συνήθως χαρακτηριστική βακτηριδιακής πνευμονίας και μπορεί να περιπλέκεται από σχηματισμό αποστήματος. Η ραδιογραφικά προσδιορισμένη διείσδυση περιορίζεται σε τμήματα, σπάνια μετοχές (μετοχές). Οι κοιλότητες των αποστημάτων δεν ανιχνεύονται συχνά. Σε έρευνα του περιφερικού αίματος έρχεται στο φως η λευκοκυττάρωση με μετατόπιση της φόρμουλας προς τα αριστερά.
Η πνευμονία του μυκοπλάσματος στο κύπελλο αναπτύσσεται σε νεαρά άτομα. Η συχνότητά τους μπορεί να διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την επιδημιολογική κατάσταση. Συχνά οικογενειακά κέντρα. Τα κατοικίδια ζώα μπορούν να ανεχθούν μια μόλυνση με μυκόπλασμα. Η κλινική εικόνα της πνευμονίας μυκοπλάσματος έχει ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά. Συχνά υπάρχει μια prodromal περίοδος με τη μορφή του αναπνευστικού συνδρόμου, αίσθημα κακουχίας. Η ανάπτυξη πνευμονίας είναι ταχεία, μερικές φορές σταδιακή με την εμφάνιση πυρετού ή υπογλυκαιμίας. Οι ρίγος και η δύσπνοια δεν είναι χαρακτηριστικές. Οι πλευρικοί πόνοι, η κρουστή και τα σημάδια της παγίωσης του πνευμονικού ιστού (μείωση του ήχου κρουσμάτων, βρογχική αναπνοή), απουσιάζουν. Ο βήχας είναι συνήθως μη παραγωγικός ή με διαχωρισμό των ελαφρών πτυέλων του βλεννογόνου. Κατά την ακρόαση ακούγονται ξηρές και / ή τοπικές υγρές ραβδώσεις. Η υπεζωκοτική συλλογή είναι εξαιρετικά σπάνια. Αποκλεισμός δεν συμβαίνει. Τα εξωπνευμονικά συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά: μυαλγία (συνήθως πόνους στους μύες της πλάτης και των μηρών), οργή εφίδρωση, σοβαρή αδυναμία. Μία μικρή λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία σημειώνεται, ο τύπος λευκοκυττάρων, κατά κανόνα, δεν αλλάζει. Περιστασιακά μετριέται αναιμία καταγράφεται. Οι καλλιέργειες αίματος είναι αποστειρωμένες και τα πτύελα δεν είναι πληροφοριακά. Όταν εξετάζονται με ακτίνες Χ, οι διεισδυτικές αλλαγές είναι σπάνιες, συχνά αποκαλύπτεται αυξημένο πνευμονικό πρότυπο.
Η πνευμονία του μυκοπλάσματος χαρακτηρίζεται από τη διάσπαση των συμπτωμάτων: τον φυσιολογικό τύπο των λευκοκυττάρων και τα πτύελα της βλέννας με υψηλό πυρετό. βαριές εφιδρώσεις και σοβαρή αδυναμία με χαμηλό υποφθάλμιο ή κανονική θερμοκρασία σώματος.
Η συχνότητα της χυλομικής πνευμονίας έχει αυξηθεί τα τελευταία δύο χρόνια. Συχνά εκτίθενται σε άτομα μικρής και μεσαίας ηλικίας. Η νόσος αρχίζει συχνά με αναπνευστικό σύνδρομο, ξηρό βήχα, φαρυγγίτιδα, κακουχία. Η ανάπτυξη υποξείας πνευμονίας με εμφάνιση ρίψεων και υψηλό πυρετό. Ο βήχας γίνεται γρήγορα παραγωγικός με το διαχωρισμό των πυώδους πτυέλου και μερικές φορές το πτυέριο δεν διαχωρίζει ολόκληρη την περίοδο της νόσου. Όταν η ακρόαση στα πρώιμα στάδια ακούει τη κρέπτη, ένα πιο σταθερό σύμπτωμα είναι οι τοπικές υγρές ραάλες. Όταν η λοβιακή πνευμονία καθορίζει τη μείωση του ήχου κρουσμάτων, τη βρογχική αναπνοή, την αυξημένη βρογχοφωνία. Η πνευμονία του Chlamydial μπορεί να περιπλέκεται από την πλευρίτιδα, η οποία εκδηλώνεται με χαρακτηριστικούς πρηστικούς πόνους, θόρυβο τριβής του υπεζωκότα και παρουσία εξαέρωσης - από κλινικά και ραδιολογικά σημάδια υδροθώρακα. Σε μερικούς ασθενείς, η ιγμορίτιδα ανιχνεύεται κλινικά και ραδιογραφικά. Ακτινολογικά επισημασμένες διεισδυτικές μεταβολές όγκου από τμήμα σε μετοχή. Δεν περιγράφονται περιπτώσεις αποστήματος. Η διήθηση είναι συχνά περιβρογχιακής φύσης. Στη μελέτη του περιφερικού αίματος συχνά σημειώνεται λευκοκυττάρωση και ουδετεροφιλία, μερικές φορές ο τύπος λευκοκυττάρων δεν αλλάζει.
Η πνευμονία Legionella παρατηρείται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και αναπτύσσεται τόσο ως μέρος των επιδημικών εκδηλώσεων όσο και υπό τη μορφή σποραδικών περιπτώσεων. Ο παθογόνος οργανισμός διατηρείται καλά στο νερό. Οι εξωραϊσμικές εστίες της λεγιονέλλειας είναι συχνές το φθινόπωρο, ενώ οι νοσοκομειακές εστίες είναι συχνότερες σε άτομα που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά. Επιδημιολογικά, μέρος της πνευμονίας της λεγιονέλλας συνδέεται με τον κλιματισμό. Η περίοδος επώασης είναι από 2 έως 10 ημέρες. Η ασθένεια αρχίζει με αδυναμία, υπνηλία, πυρετό. Κατά την εμφάνιση της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ξηρό βήχα, το ένα τρίτο από αυτούς έχουν πρηστικούς πόνους. Τις επόμενες μέρες, τα πυώδη πτύελα διαχωρίζονται, μερικές φορές συμβαίνει αιμόπτυση. Όλα τα συμπτώματα της πνευμονίας είναι κλινικά καθορισμένα: βρογχική αναπνοή, κρέπτης, ενισχυμένη βρογχοφωνία, τοπικές υγρές ραβδώσεις. Με λοβιακές αλλοιώσεις και υπεζωκοτική συλλογή - ελαφρύ κρουστικό ήχο. Συχνά υπάρχει σχετική βραδυκαρδία, μερικές φορές αρτηριακή υπόταση. Τα εξωπνευμονικά συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά: κοιλιακή δυσφορία, διάρροια, κεφαλαλγία, υπνηλία. Ορισμένες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις σχετίζονται με βακτηριαιμία λεγιονέλλας. Περιγράφονται περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας, παραρρινοκολπίτιδας, παραπακροτρίτιδας, παγκρεατίτιδας, εγκεφαλικού αποστήματος. Η περικαρδίτιδα και η ενδοκαρδίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνιες. Τα ακτινολογικά δεδομένα είναι ποικίλα. Κατά την εμφάνιση της νόσου, τα εστιακά διηθήματα είναι τυπικά, τα οποία προχωρούν και εδραιώνονται. Οι διηθήσεις δίπλα στον υπεζωκότα μπορεί να μοιάζουν με πνευμονικό έμφραγμα. Το ένα τρίτο των ασθενών αποκάλυψε ακτινολογικά υπεζωκοτική συλλογή. Ίσως ο σχηματισμός των αποστημάτων του πνεύμονα, μεταξύ εργαστηριακών δεδομένων, χαρακτηρίζεται από λευκοκυττάρωση με ουδετερόφιλη μετατόπιση, υπονατριαιμία.
Αυτά τα κλινικά χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά της πνευμονίας που προκαλείται από τη μονοκαλλιέργεια διαφόρων παραγόντων. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να διαγραφούν στην πνευμονία που προκαλείται από τη συσχέτιση μικροοργανισμών ή που εμφανίζονται στο υπόβαθρο σοβαρών παλαιότερων ασθενειών.
Έτσι, η κλινική διάγνωση της πνευμονίας βασίζεται σε: οξεία εμφάνιση της νόσου, πυρετό, ρίγη, βήχας, πτύελα, υπεζωκότα, δύσπνοια, δηλητηρίαση, σύγχυση και ανίχνευση τοπικών υγρών ή / και ξηρών ουλών κατά την εξέταση, μείωση του ήχου κρουσμάτων. Η παρουσία κάκωσης, βρογχικής αναπνοής και ραδιογραφικά ανιχνεύσιμης διήθησης είναι η πιο αξιόπιστη ένδειξη της διάγνωσης της πνευμονίας.
Στην κλινική πρακτική, είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ της σοβαρής πνευμονίας, η οποία περιλαμβάνει (8) τις ακόλουθες κλινικές καταστάσεις:
- διπολική, πολυβιολογική ή απόπτωση πνευμονία ·
- ταχεία εξέλιξη της διαδικασίας (αύξηση της ζώνης διείσδυσης κατά 50% ή περισσότερο) εντός 48 ωρών από την παρατήρηση.
- σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.
- σοβαρή αγγειακή ανεπάρκεια που απαιτεί τη χρήση αγγειοδιασταλτικών για περισσότερο από 4 ώρες.
- λευκοπενία μικρότερη από 4,0 ή υπερλευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 20,0 χ 1000 / μl.
- ολιγουρία ή εκδηλώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
Στη θεραπεία της πνευμονίας σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, είναι συχνά απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η παρατηρούμενη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία μπορεί να μεταβάλει τη φαρμακοκινητική των φαρμάκων. Στα ηλικιωμένα άτομα παρατηρούνται συχνότερα επιπλοκές της φαρμακευτικής θεραπείας, οι οποίες περιλαμβάνουν όχι μόνο αλλεργικές και τοξικές επιδράσεις, αλλά και υπερφόρτωση και εξασθενημένη κυτταρική ανοσία.
Το πρώτο βήμα στη θεραπεία της πνευμονίας είναι πάντα η απόφαση να ξεκινήσει η θεραπεία με αντιβιοτικά. Η επιλογή των αντιβακτηριακών παραγόντων με εδραιωμένη αιτιολογία (6) της πνευμονίας μπορεί να προσδιοριστεί με την εξέταση των πλέον αποτελεσματικών αντιβιοτικών για δεδομένη χλωρίδα (Πίνακας 1).
Πίνακας 1. Η επιλογή του αντιβιοτικού με έναν γνωστό αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας
Αντιβιοτική θεραπεία πνευμονίας
Τα πιο συχνά παθογόνα
Ήπια πνευμονία σε ασθενείς κάτω των 60 ετών χωρίς σχετικές ασθένειες
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Αμοξικιλλίνη από το στόμα ή
(Αιμομυκίνη) από το στόμα 1
Αναπνευστικές φθοριοκινολόνες (levofloxacin, moxifloxacin) εντός 2
Ήπια πνευμονία σε ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω και /
ή με ταυτόχρονες ασθένειες
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό (Panklav) μέσα ή cefuroxime axetil μέσα
Αναπνευστικές φθοροκινολόνες (levofloxacin, moxifloxacin) στο εσωτερικό
Συγχορηγούμενες ασθένειες που επηρεάζουν την αιτιολογία και την πρόγνωση της πνευμονίας (ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση του ήπατος, κατάχρηση αλκοόλ, τοξικομανία)
1 - Αντιβιοτικά μακρολιδίων με βελτιωμένη
φαρμακοκινητικές ιδιότητες (κλαριθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη,
σπιραμυκίνη). Τα μακρολίδια είναι τα φάρμακα επιλογής για ύποπτα άτυπα
αιτιολογία της πνευμονίας (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - Η δοξυκυκλίνη μπορεί να συνταγογραφείται εάν υπάρχει υπόνοια για την άτυπη αιτιολογία της πνευμονίας και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το υψηλό επίπεδο αντοχής της.
Αιμομυκίνη (αζιθρομυκίνη) - αντιβιοτικό μακρολίδης, ένας από τους μηχανισμούς των οποίων
είναι η αναστολή της σύνθεσης του ριβονουκλεϊκού οξέος στο στάδιο της επιμήκυνσης
ευαίσθητους μικροοργανισμούς. Δεσμεύεται αναστρέψιμα στην υπομονάδα 505 των ριβοσωμάτων, η οποία
οδηγεί σε παρεμπόδιση των αντιδράσεων transpeptidase ή μετατόπισης. Έχει ένα ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης, συμπεριλαμβανομένων των θετικών κατά Gram και αρνητικών κατά Gram παθογόνων παραγόντων της μολύνσεως της αναπνευστικής οδού, της ακτινομύκητας, των μυκοβακτηρίων, των άτυπων παθογόνων της πνευμονίας. Ο χρόνος ημιζωής του φαρμάκου είναι 68 ώρες (σημαντικά υψηλότερος από αυτόν της ερυθρομυκίνης και της κλαριθρομυκίνης).
Η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών σε εξωτερικούς ασθενείς δεν έχει
αποδεικτικά πλεονεκτήματα έναντι των προφορικών. Σε νεαρούς ασθενείς (ηλικίας κάτω των 60 ετών) με
ελλείψει σημαντικών συννοσηρότητων, η κεφτριαξόνη ή
βενζυλοπενικιλλίνη προκαϊνη / m. Η κεφτριαξόνη συνιστάται σε ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω.
(Hazaran) σε / m. Ίσως ένας συνδυασμός αυτών των φαρμάκων με μακρολίδια ή δοξυκυκλίνη.
Πώς είναι αντιβακτηριακή θεραπεία για την πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα;
Η αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα αποτελεί σήμερα μια από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους για την εξάλειψη της παθογόνου μικροχλωρίδας από τους βαθιούς ιστούς των πνευμόνων και των βρόγχων, και μερικές φορές τον υμένα. Σύμφωνα με στατιστικές, περίπου το 75% των περιπτώσεων αντιβιοτικών αποδίδονται σε μολυσματικές ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος. Αξίζει να σημειωθεί ότι η πνευμονία είναι μια από τις συχνότερες ασθένειες του αναπνευστικού που αναπτύσσονται συχνότερα στο πλαίσιο μίας βλάβης με βακτηριακή μικροχλωρίδα και ως εκ τούτου είναι πολύ σημαντικό να επιλέξουμε τα σωστά φάρμακα για την εξάλειψη ενός ή άλλου τύπου μικροοργανισμού.
Λαμβάνοντας υπόψη ότι η αντιβιοτική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας, η οποία διορίζεται από τους γιατρούς ακόμα και σε ήπιες μορφές της νόσου, έχει οδηγήσει στην εμφάνιση βακτηρίων ανθεκτικών σε φαρμακευτική θεραπεία, σήμερα η πλειοψηφία των πνευμονολόγων επιμένουν στην αλλαγή προσεγγίσεις για την αντιβιοτική θεραπεία της πνευμονίας, υποδεικνύοντας ότι οι συνταγές θα πρέπει να να είναι πιο ορθολογική.
Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας
Μετά από μια λεπτομερή μελέτη των αιτίων των εξωνοσοκομειακή πνευμονία διαπίστωσε ότι ο πιο κοινός τύπος της πνευμονίας που προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό των λεγόμενων μικροχλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος μη-στείρα, δηλαδή περιεχόμενο την μικρο σε ρινικής αναπνευστικής τμήματα του αναπνευστικού συστήματος.
Η αναρρόφηση των μολυσμένων περιεχομένων του ρινοφάρυγγα στα αναπνευστικά τμήματα των πνευμόνων είναι ένας από τους κύριους μηχανισμούς για την εξάπλωση της μικροχλωρίδας, η οποία μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή των πνευμόνων. Σε σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατή μια αιματογενής μέθοδος εξάπλωσης παθογόνου μικροχλωρίδας. Από τους πολλούς διαφορετικούς μικροοργανισμούς που ζουν στο ρινοφάρυγγα, μόνο μερικοί είναι ικανοί να προκαλέσουν την ανάπτυξη της πνευμονίας. Η πιο συνηθισμένη πνευμονία της κοινότητας αναπτύσσεται όταν ο πνευμονικός ιστός έχει υποστεί βλάβη από τέτοιους μικροοργανισμούς όπως:
- πνευμονόκοκκος.
- streptococcus;
- μυκοπλάσμα;
- Klebsiella;
- χλαμύδια.
- legionella;
- εντερόκοκκοι.
- Staphylococcus;
- hemophilus bacillus;
- Staphylococcus aureus.
Άλλα παθογόνα της πνευμονίας είναι αρκετά σπάνια. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ο τύπος του παθογόνου ακόμα και κατά τη διεξαγωγή πτύελα baccose. Η ορθολογική αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα απαιτεί μια σειρά μελετών για τον εντοπισμό του αιτιολογικού παράγοντα, αφού μόνο σε αυτή την περίπτωση ο θεράπων ιατρός μπορεί να επιλέξει τα ασφαλέστερα και αποτελεσματικότερα αντιβιοτικά.
Αντιβιοτικά για θεραπεία
Δεδομένου ότι η αλόγιστη χρήση των αντιβιοτικών μπορεί όχι μόνο να οδηγήσει στην εμφάνιση νέων στελεχών παθογόνων μικροοργανισμών, αλλά και να προκαλέσει σημαντική βλάβη στον οργανισμό του ασθενούς, πολλοί γιατροί λένε ότι η χρήση τέτοιων ισχυρών φαρμάκων είναι δυνατή μόνο μετά από μια συνολική αξιολόγηση της ανθρώπινης κατάστασης. Το γεγονός είναι ότι σε περίπτωση ήπιας ασθένειας αυτής της ασθένειας μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως χωρίς τη χρήση αντιβακτηριακών παραγόντων.
Έτσι, τα αντιβιοτικά πρέπει να συνταγογραφούνται όχι μόνο βάσει της συγκεκριμένης παθογόνου μικροχλωρίδας, αλλά και λόγω της σοβαρότητας της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα. Επί του παρόντος, υπάρχουν πολλά είδη αντιβιοτικών, μερικά από τα οποία έχουν ευρύ φάσμα δράσης, ενώ άλλα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ταυτοποίηση ενός ή περισσοτέρων παθογόνων της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά για την πνευμονία που έχει αποκτήσει η κοινότητα είναι τα εξής:
- Κλαριθρομυκίνη.
- Αμοξικιλλίνη.
- Αμπικιλλίνη.
- Οξακιλλίνη.
- Βενζυλοπενικιλλίνη.
- Cefuroxime.
- Κεφτριαξόνη.
- Cefaclor
- Cefazolin.
- Cefotaxime.
- Ερυθρομυκίνη.
- Σπιραμυκίνης.
- Αζιθρομυκίνη
- Ciprofloxacin.
- Ριφαμπικίνη.
- Μιδεκαμυκίνη.
- Δοξυκυκλίνη
Η επιλογή φαρμάκων και η ανάπτυξη του σχήματος τους μπορεί να γίνει μόνο από ειδικευμένο ιατρό. Κατά τη διάρκεια της αντιβακτηριδιακής θεραπείας της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, μπορεί να χρειαστεί επανειλημμένη αντικατάσταση φαρμάκων εάν ο αιτιολογικός παράγοντας της ασθένειας παρουσιάζει σημάδια αντοχής στο φάρμακο.
Επιλογή φαρμάκων
Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν πολλές ποικιλίες αντιβιοτικών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου εξαρτάται από το είδος του μικροοργανισμού που προκάλεσε μια φλεγμονώδη διαδικασία στον πνευμονικό ιστό.
Στο σπίτι, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ανεξάρτητα ποιοι τύποι οργανισμών προκάλεσαν πνευμονία, οπότε είναι αδύνατο να επιλέξουμε τον πιο αποδεκτό τύπο αντιβιοτικών.
Όταν επιβεβαιώνεται από εργαστηριακές μεθόδους πνευμονίας που προκαλείται από πνευμονόκοκκους, κατά κανόνα χορηγείται θεραπεία με φάρμακα που σχετίζονται με αμινοπεπικιλλίνες και βενζυλοπενικιλλίνες.
Δεδομένων των φαρμακολογικών ιδιοτήτων διαφόρων φαρμάκων που ανήκουν σε αυτές τις ομάδες, η αμοξικιλλίνη είναι προτιμότερη από την αμπικιλλίνη, καθώς το φάρμακο αυτό απορροφάται καλύτερα στα τοιχώματα της γαστρεντερικής οδού. Στην περίπτωση πνευμονοκοκκικών μορφών αντίστασης, τα μακρολιδικά αντιβιοτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά, συμπεριλαμβανομένης της ερυθρομυκίνης και της αζιθρομυκίνης. Αντιβιοτικά φθοριοκινολόνης για πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, κατά κανόνα, δεν χρησιμοποιούνται λόγω της χαμηλής ισχύος τους σε σχέση με αυτούς τους μικροοργανισμούς.
Με την ανάπτυξη πνευμονίας στο υπόβαθρο της βλάβης στους ιστούς των πνευμόνων με αιμοφιλική ράβδο, οι αμινοπεπικιλλίνες χρησιμοποιούνται συνήθως ως ιατρική θεραπεία. Εάν ο ασθενής επιβεβαιώσει τα στελέχη του Hemophilus bacillus που είναι ανθεκτικά στην τυπική αντιβακτηριακή θεραπεία, μπορούν να συνταγογραφηθούν κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς για την καταστολή της αύξησης του αριθμού των παθογόνων μικροχλωρίδων. Επιπλέον, τα αντιβιοτικά που ανήκουν στην κατηγορία των φθοροκινολονών μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά, αφού οι αιμοφιλικοί βακίλοι σπάνια έχουν έντονη αντίσταση σε αυτά. Τα μακρολίδια στη θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από έναν αιμοφιλικό βακίλο, κατά κανόνα, δεν χρησιμοποιούνται λόγω της χαμηλής επίδρασής τους.
Κατά την επιβεβαίωση της πνευμονίας που προκαλείται από την κοινότητα και προκαλείται από τον Staphylococcus aureus, κατά κανόνα, συνταγογραφούνται οι αποκαλούμενες νεώτερες «προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες, καθώς και οι πρώτες ή δεύτερες γενετικές κεφαλοσπορίνες. Με λιγότερο συχνή πνευμονία από χλαμύδια και μυκόπλασμα, κατά κανόνα, τα αντιβιοτικά και τα μακρολίδια τετρακυκλίνης είναι αποτελεσματικά. Αυτά τα παθογόνα σπάνια αποκτούν αντοχή στα αντιβιοτικά που παρουσιάζονται, αλλά αν συμβεί αυτό το φαινόμενο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιπρόσθετα αντιβιοτικά που ανήκουν στην ομάδα φθοριοκινολόνης.
Για τη θεραπεία της πνευμονίας που αποκτήθηκε από την κοινότητα, οι οποίες προκλήθηκαν από τη λεγιονέλλα, κατά κανόνα χρησιμοποιείται ένα φάρμακο όπως η Ερυθρομυκίνη, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα αντιβιοτικά που ανήκουν στην ομάδα των μακρολιδίων. Επιπλέον, η θεραπεία με μακρολίδια μπορεί να συμπληρωθεί με ριφαμπικίνη. Επιπλέον, με πνευμονία λεγιονέλλας, οι φθοροκινολόνες, η οφλοξακίνη και η σιπροφλοξασίνη είναι αρκετά αποτελεσματικές.
Όταν εντοπίζεται η πνευμονία που προκαλείται από τα εντεροβακτήρια, συνήθως χορηγούνται κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, αλλά είναι δυνατές διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές και επιλογή αντιβιοτικών, καθώς αυτοί οι μικροοργανισμοί γίνονται γρήγορα ανθεκτικοί στην αντιβακτηριακή θεραπεία.
Οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν να παίρνουν αντιβιοτικά σε μορφή δισκίων, δεδομένου ότι αυτή η μέθοδος χορήγησης φαρμάκου είναι η πλέον βολική. Στην πραγματικότητα, τα αντιβιοτικά μπορούν να χορηγηθούν όχι μόνο στοματικά, αλλά και παρεντερικά, δηλαδή ενδοφλεβίως. Κατά κανόνα, σε απλές περιπτώσεις πνευμονίας σε ασθενείς ηλικίας 14 έως 45 ετών, συνταγογραφούνται αντιβακτηριακά φάρμακα με τη μορφή δισκίων. Σε περιπτώσεις που υπάρχει περίπλοκη πνευμονία ή άλλες πνευμονοπάθειες που επιβεβαιώνουν ότι η πνευμονία είναι θανατηφόρα, μπορεί να ενδείκνυνται ενδοφλέβια αντιβιοτικά.
Επιπλέον, μια ένδειξη για ενδοφλέβια αντιβιοτικά μπορεί να είναι η ηλικία του ασθενούς, όπως βρέφη και τους ηλικιωμένους, ειδικά εκείνοι που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο και αναγκάζεται να είναι συνεχώς στο κρεβάτι, χρήση αντιβιοτικών σε μορφή χαπιού μπορεί να προκαλέσει σημαντική βλάβη. Το γεγονός είναι ότι σε άτομα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία παίρνουμε αντιβιοτικά με τη μορφή δισκίων, τα οποία μπορεί να προκαλέσουν διάσπαση της γαστρεντερικής οδού. Σε μερικές περιπτώσεις, επιτρέπεται βηματική αντιβακτηριακή θεραπεία για πνευμονία της κοινότητας, στην οποία τα αντιβιοτικά χορηγούνται για πρώτη φορά ενδοφλεβίως και αφού φθάσει σε κάποια θετική δυναμική, μπορεί να εμφανιστεί η αλλαγή στα χάπια. Τα κύρια συμπτώματα που καθιστούν δυνατή τη μετάβαση από την παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών στη χορήγηση από το στόμα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα συμπτώματα θετικής δυναμικής:
- μειωμένη ένταση βήχα;
- μειώνοντας την ποσότητα των πτυέλων.
- μειωμένη δύσπνοια
- ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ακόμα και σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία, είναι δυνατή η μετάβαση από την παρεντερική σε από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών εντός 2-3 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας.
Διάρκεια θεραπείας
Παρά το γεγονός ότι η χρήση αντιβιοτικών στις περισσότερες περιπτώσεις ανάπτυξης πνευμονίας σε άτομα διαφορετικών ηλικιών είναι μια πλήρως αιτιολογημένη μέθοδος θεραπείας, ωστόσο αυτά τα φάρμακα είναι αρκετά επιθετικά και πρέπει να χρησιμοποιούνται με εξαιρετική προσοχή. Εάν υπάρχει μια απλή μορφή πνευμονίας, συνιστάται η χρήση αντιβιοτικής θεραπείας για περίπου 3-4 ημέρες, μέχρι να ομαλοποιηθεί η θερμοκρασία του σώματος του ασθενούς. Στο μέλλον, μπορείτε να αρνηθείτε να λαμβάνετε αντιβιοτικά και να χρησιμοποιείτε μόνο τα φάρμακα που είναι απαραίτητα για την αποβολή των πτυέλων, την εξάλειψη του βήχα και άλλων συμπτωματικών εκδηλώσεων.
Ταυτόχρονα, με πνευμονία που προκαλείται από μυκόπλασμα, χλαμύδια και λεγιονέλλα, η θεραπεία με αντιβιοτικά, λόγω του κινδύνου επανεμφάνισης της λοίμωξης, θα πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 2-3 εβδομάδες, ανάλογα με τη μορφή της νόσου. Μόνο ένας γιατρός βασίζεται σε κλινικές μελέτες μπορεί να προσδιορίσει με ακρίβεια την αναγκαία διάρκεια της θεραπείας με αντιβακτηριακά φάρμακα, έτσι ώστε ακόμη και με την εμφάνιση των ορατή βελτίωση του ασθενούς απαιτείται για να έρθει με τις ακόλουθες μεθόδους για την ενημέρωση της κατάστασης των πνευμόνων και του κυκλώματος διόρθωσης της θεραπείας κοινό φάρμακο.
Θεραπεία της πνευμονίας - αντιβακτηριακή θεραπεία
Επιλογή αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας σε περιπατητικούς ασθενείς
Οι συστάσεις για την εμπειρική αντιμετώπιση της πνευμονίας σε περιπατητικούς ασθενείς παρουσιάζονται στον πίνακα 11.
Μεταξύ των ασθενών που μπορούν να λάβουν θεραπεία εξωτερικά, υπάρχουν 2 ομάδες που διαφέρουν στην αιτιολογική δομή και στην τακτική της αντιβακτηριδιακής θεραπείας της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα (VP).
Σε ασθενείς της πρώτης ομάδας, μπορεί να επιτευχθεί επαρκές κλινικό αποτέλεσμα με τη χρήση φαρμάκων από το στόμα.
Οι αμινοπενικιλλίνες, συμπεριλαμβανομένων των προστατευόμενων (αμοξυβλαβά), συνιστώνται ως μέσο επιλογής. Αναπνευστικές φθοριοκινολόνες, καθώς και αντιβιοτικά μακρολίδης, συνιστώνται ως εναλλακτικά μέσα. Τα μακρολίδια θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε περίπτωση δυσανεξίας στα αντιβιοτικά βήτα-λακταμάσης ή εάν υπάρχει υποψία για άτυπη αιτιολογία της νόσου (μυκόπλασμα, χλαμύδια).
Σε ασθενείς της δεύτερης ομάδας, μπορεί να επιτευχθεί επαρκές κλινικό αποτέλεσμα με τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών από του στόματος. Ωστόσο, καθώς αυξάνεται η πιθανότητα να αυξηθεί ο αιτιολογικός ρόλος των αρνητικών κατά gram μικροοργανισμών σε αυτούς τους ασθενείς, οι προστατευόμενες αμινοπενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες γενεών ΙΙ-ΙΙΙ συνιστώνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής.
Είναι δυνατόν να διεξαχθεί συνδυασμένη θεραπεία με β-λακτάμες και μακρολίδες σε συνδυασμό με τη συχνή μυκοπλάσμωση και την αιτιολογία της πνευμονίας από χλαμύδια. Μια εναλλακτική λύση σε αυτόν τον συνδυασμό είναι η χρήση φθοροκινολονών με αυξημένη αντι-πνευμονιοκοκκική δραστηριότητα (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη).
Πίνακας 11. Αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας σε περιπατητικούς ασθενείς
Προσδιορισμός της σοβαρότητας και της επιλογής της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα
Μετά την εισαγωγή ενός ασθενούς σε ένα νοσοκομείο νοσηλείας, είναι απαραίτητο πρώτα απ 'όλα να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να αποφασιστεί ο τόπος της θεραπείας του (θεραπευτικό τμήμα ή μονάδα εντατικής θεραπείας και μονάδα εντατικής θεραπείας).
Η απομόνωση ασθενών με σοβαρή πνευμονία σε μια ξεχωριστή ομάδα είναι εξαιρετικά σημαντική, δεδομένου του υψηλού επιπέδου θνησιμότητας, συχνά η παρουσία σοβαρών συννοσηρότητας σε αυτούς τους ασθενείς, ιδιαίτερα η αιτιολογία της νόσου και οι ειδικές απαιτήσεις για τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Σε πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεξάγεται μια ταχεία αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών, προκειμένου να εντοπιστούν ασθενείς που χρειάζονται επείγουσα εντατική θεραπεία.
Οι σοβαρές ΚΓΠ περιλαμβάνουν συνήθως περιπτώσεις ασθενειών που απαιτούν θεραπεία στη ΜΕΘ. Ωστόσο, αυτός ο ορισμός δεν περιγράφει με ακρίβεια αυτή την κατάσταση, καθώς σε διαφορετικές χώρες υπάρχουν συνήθως διαφορές στα κριτήρια νοσηλείας ασθενών με βρογχοπνευμονική παθολογία στη ΜΕΘ. Πιο ακριβής είναι ο ακόλουθος ορισμός της βαριάς ip.
Το σοβαρό CAP είναι μια ειδική μορφή της ασθένειας διαφόρων αιτιολογιών, που εκδηλώνεται με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και / ή σημεία σοβαρής σήψης ή σηπτικού σοκ, που χαρακτηρίζεται από κακή πρόγνωση και απαιτεί εντατική θεραπεία.
Τα κριτήρια για σοβαρή πορεία του ΕΚ παρουσιάζονται στον πίνακα 12.
Η παρουσία καθενός από αυτά τα κριτήρια αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης δυσμενών αποτελεσμάτων της νόσου.
Σε περίπτωση κλινικών ή εργαστηριακών συμπτωμάτων σοβαρής ΚΓΠ ή συμπτωμάτων σοβαρής σήψης, συνιστάται η θεραπεία του ασθενούς στη ΜΕΘ.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Gram-αρνητικά βακτηρίδια προκαλούν τη συχνότερη σοβαρή ΚΓΠ. Μαζί με αυτά, δίδονται δεδομένα ότι στο 30% της σοβαρής πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα, εκκρίνεται το S. pneumoniae και σε 15% - Legionella.
Πίνακας 12. Κριτήρια για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας
M.J. Fine et αϊ. αναλύθηκε η θνησιμότητα στην πνευμονία της κοινότητας, ανάλογα με το απομονωμένο παθογόνο (Πίνακας 13).
Πίνακας 13. Θνησιμότητα στην πνευμονία της κοινότητας
Έτσι, τα S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, Ρ. Aeruginosa οδηγούν συχνότερα σε σοβαρή πορεία πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα.
Η επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας στο πρώτο στάδιο βασίζεται σε μια εμπειρική προσέγγιση για την αποσαφήνιση της αιτιολογίας της νόσου, καθώς η καθυστέρηση στην αντιβιοτική συνταγοποίηση για 8 ώρες οδηγεί σε σημαντική αύξηση της θνησιμότητας.
Σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο, υπάρχει σοβαρότερη πορεία του ΕΚ, επομένως είναι σκόπιμο να αρχίσει η θεραπεία με παρεντερική (συνήθως ενδοφλέβια) χορήγηση αντιβιοτικών. Μετά από 3-4 ημέρες θεραπείας, όταν επιτευχθεί το κλινικό αποτέλεσμα (κανονικοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος, μείωση της βαρύτητας της δηλητηρίασης και άλλα συμπτώματα της νόσου), είναι δυνατή η μετάβαση από την παρεντερική σε από του στόματος χορήγηση του αντιβιοτικού έως ότου ολοκληρωθεί η πλήρης πορεία της αντιβιοτικής θεραπείας.
Λειτουργία της αντιβιοτικής θεραπείας στο πρώτο στάδιο θα πρέπει να καλύπτει τις πιο κοινές αιτιολογικοί παράγοντες σοβαρής ΚΓΠ - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (βήτα-λακτάμες ή φθοριοκινολόνες), και Legionella pneumophila και άλλα άτυπα παθογόνα (μακρολίδια και φθοροκινολόνες). Όλα εξωτερικού και του εσωτερικού συστάσεις αρχική κατάσταση της αντιβακτηριακής θεραπείας περιλαμβάνει την διορισμό της παρεντερικής κεφαλοσπορινών III γενιά σε συνδυασμό με παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών μακρολίδης ή ingibitorzaschischennogo αμινοπενικιλλίνη σε συνδυασμό με ένα αντιβιοτικό μακρολιδίου.
Επί του παρόντος, ίσως κρατώντας μονοθεραπεία: μία ελεγχόμενη κλινική μελέτες έχουν αποδείξει ότι φθοροκινολονών με ενισχυμένη antipnevmokokkovoy αναπνευστική δραστηριότητα (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη) δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο στάνταρ συνδυασμό με β-λακτάμης μακρολίδιο με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας. Η χρήση πρώιμων φθοροκινολονών (ciprofloxacin και άλλων) είναι αδικαιολόγητη λόγω της χαμηλής δραστικότητας τους έναντι του συχνότερου παθογόνου παράγοντα S. pneumoniae.
Το δοσολογικό σχήμα των αντιβακτηριακών φαρμάκων για τη θεραπεία της βαριάς πνευμονίας της κοινότητας πρέπει επίσης να είναι αυστηρά τυποποιημένο (Πίνακας 14).
Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας της βαρείας πνευμονίας της κοινότητας είναι 10 έως 14 ημέρες, με αιτιολογία πνευμονία αιτιολογία, 21 ημέρες. Με τη σταφυλοκοκκική πνευμονία ή την πνευμονία, που περιπλέκεται από καταστροφή ή σχηματισμό αποστήματος, η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 14-21 ημέρες.
Το δοσολογικό σχήμα των αντιβιοτικών για την CAP παρουσιάζεται στον πίνακα 15.
Πίνακας 14. Πρόγραμμα εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας βαρείας πνευμονίας που αποκτήθηκε από την κοινότητα
Πίνακας 15. Θεραπεία δοσολογίας βασικών αντιβακτηριακών φαρμάκων για πνευμονία που αποκτήθηκε στην κοινότητα σε ενήλικες
Συστάσεις για τη θεραπεία ασθενών με νοσοκομειακή πνευμονία
Οι συστάσεις για την εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας (NP) είναι σε κάποιο βαθμό υπό όρους. Ο σχεδιασμός μιας τέτοιας θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται σε τοπικά δεδομένα σχετικά με την αιτιολογική δομή των νοσοκομειακών μολύνσεων σε αυτό το συγκεκριμένο τμήμα και στη συχνότητα διάδοσης της αντίστασης στα αντιβιοτικά μεταξύ των κύριων παθογόνων.
Κατά την επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου για την έναρξη της εμπειρικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι παράγοντες που επηρεάζουν την αιτιολογία της νόσου. Με την νοσοκομειακή πνευμονία σε γενικά τμήματα, οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν κυρίως τον χρόνο και τη σοβαρότητα της ασθένειας, την προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά, την παρουσία συννοσηρότητας. Λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους παράγοντες, διατυπώθηκαν γενικές συστάσεις σχετικά με την επιλογή του αρχικού θεραπευτικού σχήματος της αντιβιοτικής θεραπείας για ΝΡ στα θεραπευτικά και χειρουργικά τμήματα (Πίνακας 16).
Τα συνιστώμενα σχήματα αντιβακτηριακής θεραπείας NP δεν είναι δογματικά και μόνιμα.
Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της νοσοκομειακής πνευμονίας είναι αερόβια αρνητικά κατά gram βακτηρίδια και σταφυλόκοκκος. Προηγουμένως, η έκθεση σε αυτούς τους μικροοργανισμούς χορηγούνται αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη, αμικασίνη et αϊ.), Τώρα, όπως φαίνεται από τον Πίνακα 16, τα φάρμακα επιλογής είναι κεφαλοσπορίνες ΙΙΙ-γενιάς (κεφταζιδίμη, κεφοταξίμη, κεφταζιδίμη, και άλλοι.) Που είναι πιο δραστικές επί gram χλωρίδας και σταφυλόκοκκου και δεν έχουν ορο-νεφροτοξικότητα.
φαρμακευτική θεραπεία για την παροχή της νοσοκομειακής πνευμονίας είναι κεφεπίμης - IV κεφαλοσπορίνες γενιάς έχουν υψηλή φυσική δραστικότητα έναντι πολλών gram-αρνητικών οργανισμών (συμπεριλαμβανομένων Pseudomonas aeruginosa), καθώς και κατά Gram θετικούς κόκκους (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
Σε αντίθεση με άλλες κεφαλοσπορίνες, διεισδύει καλύτερα και ταχύτερα μέσω της εξωτερικής μεμβράνης αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, προκαλεί χρωμοσωμικές εν-λακταμάσες σε μικρότερο βαθμό και παρουσιάζει καλή αντίσταση σε αυτά.
Από την άποψη αυτή, τα κλινικά στελέχη της αντοχής των εντεροβακτηρίων στην κεφεπίμη αναπτύσσονται πιο αργά από ό, τι στις κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς. Συνήθως χορηγείται σε 2 g ενδοφλέβια κάθε 12 ώρες.
Πίνακας 16. Το πρόγραμμα εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας του NP σε γενικά γραφεία
Η φύση των παθογόνων εξαρτάται από τις συνθήκες της εμφάνισης νοσοκομειακής πνευμονίας pnevmonii.V συμβατικών θαλάμων συχνά προκαλείται από εντεροβακτηρίδια (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), και οι σταφυλόκοκκοι, πνευμονόκοκκους λιγότερο σε μεγάλο βαθμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι όρισε κεφαλοσπορίνες των γενεών ΙΙ-ΙΙΙ, ο συνδυασμός των οξακιλλίνη (κλοξακιλλίνη, δικλοξακιλλίνη) με γενταμυκίνη ή άλλες αμινογλυκοσίδες (αμικασίνη, τομπραμυκίνη, καναμυκίνη).
Σε περίπτωση πνευμονίας σε ένα εντατικό εποπτεία, μονάδες εντατικής θεραπείας, καθώς και σε διασωληνωμένους ασθενείς σε μηχανικό αερισμό και επανέλεγχο βρογχοσκόπηση, εκτός από αυτά τα παθογόνα, ο αιτιολογικός παράγων συχνά δρουν τα βακτήρια του γένους Pseudomonas, τα οποία περιλαμβάνουν, ιδίως aeruginosa Pseudomonas.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα φάρμακα επιλογής είναι κεφαλοσπορίνες της 4ης γενιάς, ανθεκτικά στη δράση των gram-αρνητικών βακτηρίων γ-λακταμάσης. Επίσης αποτελεσματικές είναι η καρβενικιλλίνη (2-4 g κάθε 4-6 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια), τικαρκιλλίνη (1-2 g κάθε 4-6 ώρες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως), πιπερακιλλίνη (2-4 g 4-6 φορές ημέρα ί.ν. ή i.m.) και ιμιπενέμη / σιλαστατίνη (0,5 g κάθε 6ωρη ενδοφλέβια έγχυση ή 0,5-0,75 g ενδομυϊκά, 2 φορές την ημέρα) η οποία, σε σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με κεφαλοσπορίνες ή αμινογλυκοσίδες III και με την αναποτελεσματικότητα αυτού του συνδυασμού προστίθεται το τρίτο συστατικό - διοξιδίνη.
Η τικαρκιλλίνη είναι μια ημισυνθετική πενικιλίνη με ευρύ φάσμα δράσης, αλλά έχει πιο έντονη επίδραση στο βακτήριο Puspacillus από την καρβενικιλλίνη και την πιπερακιλλίνη. Η αζκλοκυλλίνη, η μεσσοκλίνη και οι φθοροκινολόνες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι των αρνητικών κατά gram βακτηριδίων, συμπεριλαμβανομένου του bacillus pseudomonas.
Στην αιτιολογία της πνευμονίας αναρρόφησης, η οποία συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με διαταραχή της συνείδησης και νευρολογικών διαταραχών, μεταξύ των Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa και Staphylococcus, εμπλέκονται gram-θετικών και gram-αρνητικών αναερόβιων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι κεφαλοσπορίνες της τέταρτης γενιάς ή οι αμινογλυκοσίδες σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη έχουν το πιο έντονο αποτέλεσμα (0,5 g 3 φορές την ημέρα από το στόμα ή 0,5 g ενδοφλεβίως). Η αζκλοκυλλίνη, η μεσακλίνη και η πιπερακιλλίνη σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη είναι επίσης αποτελεσματικές. Ελλείψει των παραπάνω αντιβιοτικών, η κλινδαμυκίνη (λινκομυκίνη), η βανκομυκίνη μπορεί να συνταγογραφηθεί.
Λόγω του γεγονότος ότι τα παθογόνα της νοσοκομειακής πνευμονίας συχνά ανθεκτικά σε φυσικό αντιβιοτικό, για τη θεραπεία τους χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο φθοριοκινολόνες (οφλοξασίνη, πεφλοξακίνη, ή σιπροφλοξασίνη) τα οποία χορηγούνται πρώτα ασθένειες παρεντερικά, και ολοκλήρωσε την κατάποση θεραπείας από τα ναρκωτικά. Το Augmentin, το amoxiclav, το unazin είναι πολύ αποτελεσματικά.
Ένα βέλτιστο αντιβιοτικό για τη θεραπεία σοβαρής νοσοκομειακής πνευμονίας που προκαλείται από gram αρνητική ή μικτή (gram-αρνητική και gram-θετική) χλωρίδα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που αφορούν Staphylococcus aureus και αναερόβια, θεωρείται imipenem / σιλαστατίνη. Διαπιστώνεται ότι το imipenem έχει το πιο οικουμενικό φάσμα δραστηριότητας, το οποίο περιλαμβάνει τη συντριπτική πλειοψηφία των παθογόνων μικροοργανισμών. επιπλέον, λόγω της ασυνήθιστης στερεοφωνικής θέσης της πλευρικής αλυσίδας, προστατεύεται καλά από τη δράση της μικροβιακής β-λακταμάσης, σε σχέση με την οποία τα μικρόβια σπάνια αναπτύσσουν αντοχή στην ιμιπενέμη / σιλαστατίνη.
Σημαντικά χαρακτηριστικά της αιτιολογίας έχουν πνευμονία, που αναπτύχθηκε σε ασθενείς με σοβαρές σωματικές ασθένειες. Η πνευμονία σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) και βρογχιεκτασία προκαλείται συχνότερα από πνευμονόκοκκους ή στρεπτόκοκκους σε συνδυασμό με gram-αρνητική χλωρίδα, ιδιαίτερα με αιμοφιλικό βακίλο. Τα φάρμακα επιλογής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η παραγωγή αμπικιλλίνης και κεφαλοσπορίνης II (cefaclor, cefamandol), η χρήση χλωραμφενικόλης δικαιολογείται επίσης.
Οι ενώσεις της θετικής κατά Gram και της αρνητικής κατά Gram χλωρίδας είναι χαρακτηριστικές της πνευμονίας που αναπτύχθηκε σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς με διαβήτη, σοβαρή καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προτίμηση δίνεται στην αμπικιλλίνη (1-2 g ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως κάθε 4-6 ώρες) ή αμοξυκιλλίνη (0,75 g ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες), η οποία αντιβακτηριακό φάσμα παρόμοιο με αμπικιλλίνη, αλλά έχει μία σημαντική βακτηριοκτόνο δραστηριότητα.
Ακόμη πιο αποτελεσματικοί συνδυασμοί ημισυνθετικών πενικιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ ή σουλβακτάμη: augmentin (amoxiclav) 1,2 g ενδοφλέβια κάθε 6 ώρες, unazin, timentin. Η αζκλοκυλλίνη, η μεσακλίνη, τα αμπιόκη επίσης συνταγογραφούνται και, ελλείψει της επίδρασης αυτών των φαρμάκων, οι κεφαλοσπορίνες των γενεών ΙΙ-ΙΙΙ, οι φθοροκινολόνες. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η πενικιλίνη και τα μακρολίδια στη δευτερογενή πνευμονία, ιδίως, που αναπτύχθηκαν στο πλαίσιο χρόνιων μη ειδικών πνευμονικών παθήσεων, είναι συχνά αναποτελεσματικά.
Η αιτιολογία της πνευμονίας σε ασθενείς με βλάβη εγκαύματος και υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση στο στήθος, στην κοιλιά, και του ουροποιητικού συστήματος πιο συχνά συνδέεται με gram-αρνητικά βακτηρίδια, ειδικά Pseudomonas aeruginosa, συχνά σε συνδυασμό με Gram-θετικά χλωρίδα (σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος, πνευμονοκόκκους). Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία αρχίζει με ημι-συνθετικές πενικιλίνες με ευρύ φάσμα δράσης (καρβενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, augmentin, κλπ.). Μια εναλλακτική λύση σε αυτά τα αντιβιοτικά είναι οι κεφαλοσπορίνες III γενιάς, και απουσία ενός αποτελέσματος, το οποίο συνήθως συνδέεται με την πολυανθεκτικότητα της μικροχλωρίδας, αναπνευστικές φθοροκινολόνες.
Οι ασθενείς με σοβαρή πρωτοταγή ή δευτεροταγή ανοσοανεπάρκειες, συμπεριλαμβανομένων σε ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν κυτταροτοξικά φάρμακα, και σε πολύ μεγάλες δόσεις των γλυκοκορτικοειδών, στην μόλυνση από τον ιό HIV στην αιτιολογία της πνευμονίας, εκτός από το Gram-αρνητικών βακτηριδίων και gram-θετικών coccal χλωρίδα, την κύρια σημασία Pneumocystis, CMV και διαφόρων μυκήτων ( Candida, Aspergillus).
Η θεραπεία αρχίζει με αντιβιοτικά νέων γενεών (augmentin, κεφαλοσπορίνες γενεών III-IV). Το Bactrim, η ριφαμπικίνη, η γενταμικίνη συνιστώνται για έκθεση στην πνευμονοκύστωση. Ο συνδυασμός αμφοτερικίνης Β με κετοκοναζόλη χρησιμοποιείται ως αντιμυκητιακά φάρμακα. Augmentin, ΙΙΙ-IV γενετικές κεφαλοσπορίνες, οι αμινογλυκοσίδες συνταγογραφούνται για τη θεραπεία της πνευμονίας που αναπτύχθηκε στο υπόβαθρο της ουδετεροπενίας.
Κατά κανόνα, η θεραπεία ΝΡ είναι συνδυασμένης φύσης, χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα 2-4 φάρμακα δραστικά έναντι αρνητικών κατά Gram και θετικών κατά Gram παθογόνων.
Συνιστούμε τους ακόλουθους συνδυασμούς αντιμικροβιακών παραγόντων σε ασθενείς με ΝΡ:
- imipenem, 0,5 g ενδοφλεβίως μετά από 6 ώρες ή μεροπενέμη, 1 g IV κατά 8 ώρες + βανκομυκίνη (15 mg / kg μετά από 12 ώρες).
- III κεφαλοσπορίνη γενεάς με αντιψευδομοναδική δραστικότητα (κεφταζιδίμη 2 g / in μετά από 8 ώρες, κεφταζιδίμη 2 g / σε 6 ώρες) + αμικακίνη 15 mg / kg / 24 h στην κλινδαμυκίνη + 0.9 g / σε 8 ώρες + βανκομυκίνη 15 mg / kg κάθε 12 ώρες
- IV κεφαλοσπορίνες παραγωγής (κεφεπίμη 2 g IV κατά 12 ώρες) + κλινδαμυκίνη 0,9 g IV κατά 8 ώρες + βανκομυκίνη 15 mg / kg μετά από 12 ώρες.
- προστατευμένες πενικιλίνες (πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη 4,5 g IV κατά 6 ώρες ή τικαρκιλλίνη / κλαβουλανική 3,1 g IV κατά 4 ώρες) + φθοριοκινολόνες (ciprofloxacin 400 mg IV / 12 h) ή αμικασίνη 15 mg / kg ενδοφλέβια μετά από 24 ώρες + βανκομυκίνη 15 mg / kg μετά από 12 ώρες.
Διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας
Η διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά είναι κατά μέσο όρο 10-15 ημέρες. Αυξάνει σε εκείνες τις περιπτώσεις, όταν είναι απαραίτητο να επιλέξετε ένα αντιβιοτικό με βάση τα αποτελέσματα των δεδομένων κλινικού αποτελέσματος και εργαστηριακών σε ασθενείς με μέση και μεγάλη ηλικία με σοβαρή συννοσηρότητες, την παρουσία επιπλοκών, καθώς και Legionella, Mycoplasma, Chlamydia και σταφυλοκοκκική πνευμονία, στην οποία η διάρκεια της θεραπείας περίπου 3-4 εβδομάδες.
Τα κριτήρια για την ακύρωση της θεραπείας με αντιβιοτικά είναι:
- η παρουσία φυσιολογικής θερμοκρασίας του σώματος για 3-4 ημέρες (θερμοκρασία σώματος μικρότερη από 37,5 ° C).
- έλλειψη αναπνευστικής ανεπάρκειας (αναπνευστική συχνότητα 9 / l, ουδετερόφιλα μικρότερη από 80%).
- την εξάλειψη των διεισδυτικών αλλαγών στο ροδογονικόγραμμα.
Η υπερβολική αύξηση της διάρκειας της θεραπείας με αντιβιοτικά αυξάνει την πιθανότητα ευαισθητοποίησης των ασθενών, συμβάλλει στην ενεργοποίηση της υπό όρους παθολογικής χλωρίδας και στην ανάπτυξη της υπερφόρτωσης.
Συμπερασματικά, παρουσιάζουμε ορισμένες γενικές αρχές αντιβιοτικής θεραπείας για την πνευμονία.
Γενικές αρχές της αντιμικροβιακής θεραπείας για την πνευμονία
1. Η αντιμικροβιακή θεραπεία πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά τη διάγνωση.
2. Είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τις παρενέργειες των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται και να ελαχιστοποιούμε την πιθανότητα εμφάνισής τους σε έναν ασθενή. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας και το ήπαρ, τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της απομάκρυνσής τους από το σώμα.
3. Για τη θεραπεία είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείτε, κατά κανόνα, βακτηριοκτόνα παρασκευάσματα. Πριν από το διορισμό τους, τα συνήθη σουλφοναμίδια, η τετρακυκλίνη και άλλοι βακτηριοστατικοί παράγοντες δεν συνιστώνται για τυπική πνευμονία στο σπίτι, καθώς συχνά παρατηρείται αντίσταση σε πνευμονόκοκκους, στρεπτόκοκκους και αιμόφιλους βακίλους με αυτά τα φάρμακα.
4. Σε περίπτωση πνευμονίας χωρίς ειδικές ενδείξεις, δεν συνιστάται η χρήση ασπιρίνης, αναλίνης και άλλων αντιπυρετικών φαρμάκων λόγω της δυσμενούς επίδρασής τους στην ανοσολογική κατάσταση. Στο πλαίσιο της χρήσης αυτών των φαρμάκων, τα αντιβιοτικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά και η πνευμονία γίνεται επιρρεπή σε παρατεταμένη πορεία και συχνά προκαλεί επιπλοκές.
5. Η ταυτόχρονη χρήση βακτηριοκτόνων και βακτηριοστατικών φαρμάκων, όπως η πενικιλίνη και τα σουλφοναμίδια, η πενικιλίνη και η τετρακυκλίνη, δεν συνιστάται.
6. Τα αντιμικροβιακά φάρμακα πρέπει να χορηγούνται σε επαρκείς δόσεις και με την απαιτούμενη συχνότητα χορήγησης, η οποία καθορίζεται από την ημιζωή του φαρμάκου. Η καλύτερη μέθοδος για την επιλογή μιας αποτελεσματικής δόσης είναι η εκτίμηση της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC) ενός φαρμάκου για ένα δεδομένο παθογόνο. Για αποτελεσματική θεραπεία, η συγκέντρωση του αντιβιοτικού στο αίμα πρέπει να είναι 2-3 φορές ή και περισσότερο υψηλότερη από την IPC. Οι δόσεις που συνιστώνται από τη φαρμακοποιία εξασφαλίζουν τη δημιουργία ακριβώς μιας τέτοιας συγκέντρωσης του φαρμάκου. Η μείωση της συχνότητας χορήγησης, όπως η εισαγωγή πενικιλλίνης σε εξωτερική βάση 2-3 φορές την ημέρα, δεν εξασφαλίζει την επίτευξη της απαιτούμενης συγκέντρωσης του αντιβιοτικού στο σώμα.
7. Κατά τη διεξαγωγή αντιμικροβιακής θεραπείας, είναι απαραίτητο κάθε 2-3 ημέρες, και σε περίπτωση σοβαρής πνευμονίας, η αποτελεσματικότητά της θα πρέπει να αξιολογείται καθημερινά σύμφωνα με τα κλινικά δεδομένα και, εάν είναι απαραίτητο, να αλλάζει το αντιβιοτικό. Για την επιλογή αντιβιοτικού είναι επίσης απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν εργαστηριακές μέθοδοι για την ταυτοποίηση του παθογόνου και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά.
8. Στην πνευμονία χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι χορήγησης αντιβιοτικών. Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, η θεραπεία, εάν είναι δυνατόν, αρχίζει με ενδοφλέβια χορήγηση του αντιβιοτικού, συνδυάζοντάς την με ενδομυϊκή χορήγηση. Η λήψη του αντιβιοτικού στο εσωτερικό προτιμάται στο τελικό στάδιο της θεραπείας. Με τη σταφυλοκοκκική καταστροφή των πνευμόνων, η ανάπτυξη της πνευμονίας στο υπόβαθρο της πυώδους βρογχίτιδας και με την παρατεταμένη πνευμονία, χρησιμοποιούνται ενδοβρογχικές οδοί χορήγησης.
9. Είναι απαραίτητο να ακυρωθεί το αντιβιοτικό αμέσως, μια σταδιακή μείωση της δόσης του φαρμάκου συμβάλλει στην ανάπτυξη της ανθεκτικότητας των παθογόνων.
10. Εάν είναι απαραίτητο, η συνέχιση της αντιμικροβιακής θεραπείας δεν συνιστάται για τη χρήση του φαρμάκου, το οποίο χρησιμοποιήθηκε στα αρχικά στάδια της νόσου.
Saperov V.N., Andreeva Ι.Ι., Musalimova G.G.