Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό:
Ιατρική για όλους Νο. 2 (17), 2000 - »» ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α.Ι. SYNOPALNIKOV, MD, Καθηγητής, Τμήμα Θεραπείας. ΑΝΤΙΒΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σύμφωνα με σύγχρονα δεδομένα, περίπου το 75% όλων των συνταγών αντιβιοτικών είναι για λοιμώξεις της άνω (ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, φαρυγγίτιδα) και χαμηλότερες (επιδείνωση της χρόνιας βρογχίτιδας, πνευμονία) λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού. Από την άποψη αυτή, είναι εξαιρετικά σημαντικό να αναπτυχθούν προσεγγίσεις στην ορθολογική αντιβακτηριδιακή θεραπεία των λοιμώξεων του αναπνευστικού, ιδιαίτερα της πνευμονίας, ως παθολογία που έχει τη μεγαλύτερη ιατρική και κοινωνική σημασία.
Η πνευμονία είναι μια οξεία μολυσματική ασθένεια με κύρια βακτηριακή αιτιολογία που χαρακτηρίζεται από εστιακή βλάβη των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων με ενδοαλειολική έκκριση, που ανιχνεύεται με αντικειμενική και ακτινολογική εξέταση, εκφραζόμενη σε διάφορους βαθμούς από εμπύρετη αντίδραση και δηλητηρίαση.
Ταξινόμηση
Επί του παρόντος, από κλινική άποψη, η ταξινόμηση της πνευμονίας είναι προτιμότερη, λαμβάνοντας υπόψη τις συνθήκες υπό τις οποίες αναπτύχθηκε η ασθένεια, τα χαρακτηριστικά της λοίμωξης του πνευμονικού ιστού και την κατάσταση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του ασθενούς. Η σωστή εξέταση αυτών των παραγόντων διευκολύνει τον αιτιολογικό προσανατολισμό του γιατρού στις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου.
Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πνευμονίας:
- (πνευμονία που αποκτήθηκε εκτός νοσοκομείου) (συνώνυμα: σπίτι, εξωτερικά ιατρεία) ·
- νοσοκομειακή (αποκτήθηκε στο νοσοκομείο) πνευμονία (νοσοκομειακή πνευμονία - σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μετά από 48 ώρες ή περισσότερο από τη στιγμή που ο εισδοχή νέου πνευμονική διήθηση σε συνδυασμό με κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν μεταδοτική φύση της (νέο πυρετός κύμα, πτύελα πυώδη, λευκοκυττάρωση, κλπ). και με εξαίρεση τις λοιμώξεις που βρίσκονταν στην περίοδο επώασης όταν ο ασθενής είχε εισαχθεί στο νοσοκομείο (συνώνυμα: νοσοκομειακή, νοσοκομειακή).
- πνευμονία αναρρόφησης;
- πνευμονία σε ασθενείς με σοβαρά ελαττώματα του ανοσοποιητικού συστήματος (συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μόλυνση από τον ιό HIV, ιατρογενή ανοσοκαταστολή).
Τα κύρια παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας
Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας σχετίζεται κυρίως με τις κανονικές μικροχλωρίδα «μη στείρα» ενότητες του περιεχομένου ανώτερης αναπνευστικής οδού (εισρόφηση (την μικρο) του στοματοφάρυγγα - η κύρια οδός μόλυνσης των πνευμόνων αναπνευστικού τμημάτων, πράγμα που σημαίνει ότι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της πνευμονίας ως εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή Άλλες παθογενετικοί μηχανισμοί. ανάπτυξη πνευμονίας - εισπνοή μικροβιακού αερολύματος, αιματογενής εξάπλωση του παθογόνου, άμεση εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικές ασθένειες αυτά τα υφάσματα είναι λιγότερο συναφή). Από τα πολλά είδη μικροοργανισμών που αποικίζουν την ανώτερη αναπνευστική οδό, μόνο λίγοι που έχουν αυξημένη λοιμογόνο δράση είναι ικανοί να προκαλέσουν φλεγμονώδη απόκριση όταν διεισδύουν στις αναπνευστικές οδούς των πνευμόνων, ακόμη και με ελάχιστη διάσπαση των προστατευτικών μηχανισμών. Ένας κατάλογος τυπικών βακτηριακών παθογόνων της κοινοτικής πνευμονίας παρουσιάζεται στον Πίνακα. 1.
Πίνακας 1 Αιτιολογική δομή της πνευμονίας που αποκτήθηκε στην κοινότητα
Οι πνευμονοκόκκοι (Streptococcus pneumoniae) παραμένουν ο συνηθέστερος αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα. Δύο άλλοι συχνά ανιχνευθέντες παθογόνοι παράγοντες - Μ. Pneumoniae και C. pneumoniae - είναι πιο σημαντικοί σε νέους και μεσήλικες (έως 20-30%). η αιτιολογική τους "συμβολή" στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες είναι πιο μέτρια (1-3%). Το L.pneumophila είναι ένα σπάνιο παθογόνο της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, αλλά η πνευμονία της λεγιονέλλας κατατάσσεται δεύτερη μετά τον πνευμονιοκοκκισμό από την άποψη των ποσοστών θνησιμότητας της νόσου. Το H.influenzae συχνά προκαλεί πνευμονία σε καπνιστές και σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα / χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Το Escherichia coli, το Klebsielia pneumoniae (σπάνια άλλα μέλη της οικογένειας Enterobacteriaceae) είναι άσχετα παθογόνα της πνευμονίας, κατά κανόνα, σε ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου (διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια κλπ.). S. aureus - πιθανότερο να συσχετίσει την ανάπτυξη πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα με αυτόν τον παθογόνο παράγοντα στους ηλικιωμένους, τους τοξικομανείς, τους ασθενείς που πάσχουν από τη γρίπη κλπ.
Εξαιρετικά σημαντική είναι η σοβαρότητα της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα σε ήπια και σοβαρή (κριτήρια για σοβαρή πνευμονία: γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς (κυάνωση, σύγχυση, παραλήρημα, θερμοκρασία σώματος> 39degї), οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (δύσπνοια - αριθμός αναπνοών> 30 / λεπτό, με αυθόρμητη αναπνοή - pO2 20 * 10 9 / l ή λευκοπενία 9 / l, διμερής ή πολυ-λοβική διείσδυση των πνευμόνων, σπηλαίωση, μαζική υπεζωκοτική συλλογή, άζωτο ουρίας> 10.7 mmol / l). Μεταξύ των παραγόντων της μη σοβαρή πνευμονία της κοινότητας κυριαρχούν S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae και H.influenzae, ενώ οι πραγματικές πράκτορες της σοβαρής πνευμονίας, εκτός από πνευμονιόκοκκου είναι L.pneumophila, Enterobacteriaceae, τον S. aureus.
Ορθολογική αντιβακτηριακή θεραπεία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα
1. Αντιβιοτική δραστικότητα κατά των κύριων παθογόνων
Ως φάρμακα επιλογής, δίνονται αντιβιοτικά, προοριζόμενα τόσο για στοματική χορήγηση όσο και για παρεντερική χορήγηση. Ο σκοπός τους καθορίζεται από τη σοβαρότητα της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα.
Εάν η θεραπεία είναι δυνατή σε εξωτερική βάση (μη κοινοτική πνευμονία), θα πρέπει να προτιμάτε την κατάποση των αντιβακτηριακών φαρμάκων.
S. pneumoniae. Η βενζυλοπενικιλλίνη και οι αμινοπεπικιλλίνες είναι το πρότυπο για τη θεραπεία κατά του πνευμονιοκοκκικού αντιβιοτικού. Σύμφωνα με τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά, η αμοξικιλλίνη είναι προτιμότερη από την αμπικιλλίνη (2 φορές καλύτερη απορρόφηση από τον γαστρεντερικό σωλήνα). Τα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης άλλων ομάδων δεν υπερβαίνουν τα υποδεικνυόμενα φάρμακα στο επίπεδο της αντι-πνευμονοκοκκικής δραστηριότητας. Η επιλογή αντιβιοτικού στη θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης που είναι ανθεκτική στην πενικιλίνη δεν έχει ακόμη επιλυθεί πλήρως. Σύμφωνα με τα περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία, βενζυλοπενικιλλίνη και αμινοπενικιλλίνες διατηρούν αποτελεσματικότητα σε κλινικές μολύνσεις που προκαλούνται από μετρίως σταθερά και ανθεκτικά σε πενικιλλίνη πνευμονόκοκκοι, αλλά μπορεί να χρησιμοποιήσει κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) είναι προτιμότερο σε τέτοιες περιπτώσεις. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μεμονωμένων μελετών, η αντίσταση των πνευμονοκόκκων στην πενικιλίνη και άλλες β-λακτάμες δεν αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τη Ρωσία.
Οι οξειδωτικές εστιακές βλάβες των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων μη μολυσματικής φύσης, αγγειακής προέλευσης, καθώς και μεμονωμένες εξαιρετικά μεταδοτικές λοιμώξεις (πανώλη, τυφοειδής πυρετός, γρίπη, μάλις κ.λπ.) και φυματίωση εξαιρούνται από την πνευμονία.
Κοινοτική πνευμονία, αιτιολογία και θεραπεία (σελ. 1 από 2)
Πνευμονία είναι από τις πιο κοινές οξείες νόσους, είναι - μια ομάδα διαφορετικής αιτιολογίας, παθογένεσης, μορφολογικά χαρακτηριστικά οξεία λοιμώδης (κατά προτίμηση βακτηριακή) ασθένεια που χαρακτηρίζεται από εστιακών βλαβών της πνευμονικής αναπνευστικής τμήματος υποχρεωτική παρουσία ενδοκυψελιδικό εξίδρωση.
Πνευμονία της κοινότητας (συνώνυμα: το σπίτι, εξωτερικά ιατρεία) - μια οξεία ασθένεια να βγει στην κοινότητα, η οποία συνοδεύεται από τα συμπτώματα της λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (πυρετό, βήχα, πόνο στο στήθος, δύσπνοια) και «φρέσκο» εστιακού διηθητική αλλαγές στους πνεύμονες σε περίπτωση απουσίας σαφών διαγνωστικών εναλλακτικές λύσεις.
Τα αίτια της φλεγμονώδους απόκρισης των πνευμόνων στην αναπνευστική μπορεί να είναι μια μείωση στην αποτελεσματικότητα των προστατευτικών μηχανισμών του σώματος και μαζικές δόσεις των μικροοργανισμών και / ή αυξημένη μολυσματικότητα τους. Αναρρόφησης στοματοφαρυγγική περιεχόμενα - η κύρια οδός μόλυνσης των πνευμόνων αναπνευστικού τμημάτων και, ως εκ τούτου, ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της πνευμονίας. Κάτω από κανονικές συνθήκες, για παράδειγμα, ένας αριθμός μικροοργανισμών
Το Streptococcus pneumoniae μπορεί να αποικίσει τον στοματοφάρυγγα, αλλά οι κατώτεροι αεραγωγοί παραμένουν αποστειρωμένοι. Σε περιπτώσεις βλάβης στους μηχανισμούς αυτοκαθαρισμού του τραχεοβρογχικού δένδρου, για παράδειγμα, με ιογενή αναπνευστική λοίμωξη, δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη πνευμονίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ανεξάρτητη παθογόνος παράγοντας μπορεί να είναι μαζική δόση ή τη διείσδυση των μικροοργανισμών σε τμήματα του αναπνευστικού πνεύμονα ακόμη ενιαία σε υψηλό βαθμό λοιμογόνο μικροοργανισμούς ανθεκτικό στη δράση των προστατευτικών μηχανισμών του σώματος που οδηγεί επίσης στην ανάπτυξη της πνευμονίας.
Η αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα σχετίζεται άμεσα με την κανονική μικροχλωρίδα, αποικίζοντας την άνω αναπνευστική οδό. Από τους πολλούς μικροοργανισμούς, μόνο λίγοι με αυξημένη λοιμογόνο δράση είναι ικανοί να προκαλούν μια φλεγμονώδη απόκριση όταν απελευθερώνονται στην κατώτερη αναπνευστική οδό.
Τέτοια τυπικά παθογόνα της κοινοτικής πνευμονίας είναι:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Οι ατυπικοί μικροοργανισμοί έχουν κάποια σημασία στην αιτιολογία της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα, αν και είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η ακριβής αιτιολογική τους σημασία:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Τυπικοί αλλά σπάνιοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας που λαμβάνεται από την κοινότητα είναι:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, λιγότερο συχνά άλλα ετεροβακτήρια.
- Το Streptococcus pneumoniae είναι ο συχνότερος παράγοντας που προκαλεί την πνευμονία της κοινότητας σε άτομα όλων των ηλικιακών ομάδων.
Τα φάρμακα επιλογής για την αντιμετώπιση της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας είναι αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης - βενζυλοπενικιλλίνη, αμινοπεπικιλλίνες, συμπεριλαμβανομένων των προστατευομένων. κεφαλοσπορινών II-III. Οι νέες φθοροκινολόνες (levofloxacin, moxifloxacin) είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές. Antipnevmokokkovoy επαρκώς υψηλή δραστικότητα και κλινική αποτελεσματικότητα έχουν μακρολιδικά αντιβιοτικά (ερυθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, μιντεκαμυκίνη,) και λινκοσαμίδες. Παρόλα αυτά, τα αντιβιοτικά μακρολίδης για αυτή την πνευμονία είναι παράγοντες δημιουργίας αντιγράφων για δυσανεξία βήτα-λακταμών.
- Το Haemophilus influenzae είναι κλινικά σημαντικό παθογόνο της πνευμονίας, ειδικά σε καπνιστές και ασθενείς με ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Υψηλή φυσική δραστικότητα έναντι Haemophilus influenzae έχουν αμινοπενικιλλίνη (αμοξικιλλίνη), «προστατευμένο» αμινοπενικιλλίνη (αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ), κεφαλοσπορίνες II-IV γενεών, καρβαπενέμες, φθοριοκινολόνες (νωρίς - σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη και νέα - λεβοφλοξασίνης, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη).
- Η Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae και η Mycoplazma pneumoniae είναι συνήθως ήπια. Μυκοπλασμική πνευμονία - πιο συχνή σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών. Τα μέσα επιλογής για τη θεραπεία αυτής της πνευμονίας είναι τα μακρολίδια και η δοξυκυκλίνη. Οι νέες φθοροκινολόνες είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές.
- Legionella pneumophila - συνήθως χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία. Το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας λεγιονέλλας είναι τα αντιβιοτικά μακρολίδης (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη). Οι πρώιμες και οι νέες φθοροκινολόνες είναι επίσης εξαιρετικά αποτελεσματικές.
- Staphylococcus aureus - μια σπάνια πνευμονία παθογόνο, αλλά η αξία του αυξάνεται σε ηλικιωμένους, σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα, κατάχρηση αλκοόλ, μετά την ταλαιπωρία της γρίπης. Φάρμακα επιλογής για σταφυλοκοκκικές πνευμονία οξακιλλίνη είναι επίσης αποτελεσματικές αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, κεφαλοσπορίνες, φθοροκινολόνες.
- Η Klebsiella pneumoniae και άλλα ετεροβακτήρια είναι πολύ σπάνια παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας, έχουν αιτιολογική σημασία μόνο σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών (γήρας, διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση του ήπατος). Οι κεφαλοσπορίνες γενεών III-IV, καρβαπενέμων και φθοροκινολονών έχουν την υψηλότερη φυσική δραστικότητα έναντι αυτών των παθογόνων παραγόντων.
Η υποψία πνευμονίας θα πρέπει να εμφανίζεται εάν ο ασθενής έχει πυρετό σε συνδυασμό με καταγγελίες βήχα, δύσπνοια, πτύελα ή / και θωρακικό άλγος. Οι ασθενείς συχνά διαμαρτύρονται για αδυναμία κακουχίας, κόπωση, βαριά εφίδρωση, ειδικά τη νύχτα.
Σημάδια πνευμονίας όπως οξεία πυρετός, πόνος στο στήθος, κλπ. μπορεί να απουσιάζει - ειδικά σε ασθενείς με εξασθένιση και σε ηλικιωμένους.
Με ήπια πνευμονία, η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να ολοκληρωθεί όταν επιτευχθεί σταθερή ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος εντός 3-4 ημερών. Με αυτήν την προσέγγιση, η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 7-10 ημέρες. Σε περιπτώσεις κλινικών και / ή επιδημιολογικών δεδομένων σχετικά με την μυκοπλασματική ή χλαμυδιακή αιτιολογία της πνευμονίας, η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 14 ημέρες. Τα μακρύτερα προγράμματα αντιβιοτικής θεραπείας ενδείκνυνται για σταφυλοκοκκική πνευμονία ή προκαλούνται από αρνητικά κατά gram enterobacteria, από 14 έως 21 ημέρες. Όταν γίνεται λόγος για πνευμονία λεγιονέλλας, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι 21 ημέρες. Στην πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεξάγεται μια ταχεία αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών, προκειμένου να εντοπιστούν ασθενείς που χρειάζονται εντατική θεραπεία έκτακτης ανάγκης. Η επιλογή των ασθενών με σοβαρή πνευμονία σε ξεχωριστή ομάδα είναι εξαιρετικά σημαντική, δεδομένου του υψηλού επιπέδου θνησιμότητας, της παρουσίας, κατά κανόνα, σε ασθενείς με σοβαρή παθολογική κατάσταση, ιδιαίτερα
αιτιολογία της νόσου και ειδικές απαιτήσεις για τη θεραπεία με αντιβιοτικά.
Η καθυστερημένη διάγνωση και η καθυστερημένη έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας (περισσότερες από 8 ώρες) οδηγεί σε χειρότερη πρόγνωση της νόσου.
Δυστυχώς, η πνευμονία μπορεί να έχει διάφορες επιπλοκές, όπως:
-υπεζωκοτική συλλογή
-εξύμωμα υπεζωκότα (συσσώρευση πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα)
-καταστροφή / απόσπαση του πνευμονικού ιστού (σχηματισμός περιορισμένων κοιλοτήτων στον πνευμονικό ιστό)
- οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια
- μολυσματικό τοξικό σοκ
- σήψη
-περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα (καρδιοπάθεια)
- νεφρίτιδα (νεφρική νόσο) και άλλα.
Όταν η πνευμονία είναι απαραίτητη για τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης με ασθένειες όπως:
- πνευμονική φυματίωση
- νεοπλάσματα (πρωτογενής καρκίνος του πνεύμονα, ενδοβρογχικές μεταστάσεις, αδένωμα του βρόγχου, λέμφωμα)
-πνευμονική εμβολή και πνευμονικό έμφραγμα
- άνοση νόσος (ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, ηωσινοφιλική πνευμονία, bronhotsentrichesky κοκκιωμάτωση, αποφρακτική βρογχιολίτιδα με την οργάνωση πνευμονία, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, πνευμονίτιδα λύκο, συστημική αγγειίτιδα)
-άλλες ασθένειες / καταστάσεις (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τοξική πνευμοπάθεια φαρμάκου, αναρρόφηση ξένου σώματος, σαρκοείδωση, πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση, λιποειδής πνευμονία, στρογγυλή ατελεκτάση).
Αιτίες και συμπτώματα της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα σε ενήλικες
Η κοινοποιημένη πνευμονία είναι μια οξεία πνευμονία που αναπτύσσεται στο σπίτι σε άτομα που δεν έχουν επισκεφτεί ιατρείο. Ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου είναι παθογόνα βακτήρια, μύκητες ή ιοί. Σε μερικές περιπτώσεις διαγιγνώσκεται ένας μικτός τύπος λοίμωξης. Οι ασθενείς παραπονιούνται για έντονο βήχα, δύσπνοια, υπερθερμία, γενική κακουχία.
Αιτίες της νόσου
Συχνότερα, στα πτύελα των ασθενών που πάσχουν από πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, ευρίσκονται πνευμονόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, χλαμύδια, μυκοπλάσματα, αιμοφιλικοί και ψευδομονάδες. Αλλά δεν είναι όλοι οι μικροοργανισμοί που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη μιας οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας. Ένας σημαντικός ρόλος διαδραματίζει η κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς, η ηλικία και η μολυσματικότητα των βακτηριδίων.
Τα πιο κοινά μυκητιακά παθογόνα της πνευμονίας περιλαμβάνουν:
- ιστοπλάσμωση;
- coccidia;
- βλαστομύκητες.
- paracoccidia.
Όταν το αμυντικό σύστημα αποδυναμωθεί, ο πνευμονοκύπας προκαλεί πνευμονία σε άτομα με HIV λοίμωξη. Η αιτία της ασθένειας μπορεί να χρησιμεύσει ως λοίμωξη από παράσιτα από σκύλους, γάτες: τοξοκάρτωση, διροφιλαρίωση.
Την περίοδο του φθινοπώρου-χειμώνα διαγνωρίζεται μη νοσοκομειακή πνευμονία, η οποία προκαλείται από τον ιό:
- ανεμοβλογιά?
- Epstein-Barra;
- Coxsackie;
- coronavirus;
- Hantavirus
Η εποχική γρίπη μπορεί να περιπλέκεται από σοβαρή βλάβη των αεραγωγών και βακτηριακή πνευμονία. Σε 40% των περιπτώσεων, δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί ο παθογόνος παράγοντας.
Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας
Η πνευμονία συχνά αναπτύσσεται σε άτομα με χρόνιες παθήσεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Σε κίνδυνο είναι οι καπνιστές, οι ασθενείς με αποφρακτική βρογχίτιδα, καρκίνο, καρδιακή, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή ανοσοανεπάρκεια.
Τα μικρά παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών, οι ηλικιωμένοι, οι τοξικομανείς, οι αλκοολικοί, οι διαβητικοί είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα, αυτό οφείλεται σε ένα αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, στην παρουσία συγχορηγούμενων ασθενειών. Η φλεγμονώδης διαδικασία στους πνεύμονες συχνά αναπτύσσεται μετά την πάθηση της γρίπης, των αναπνευστικών παθήσεων του ιού. Η μόλυνση εμφανίζεται μετά την εισπνοή μεγάλου αριθμού μικροοργανισμών σε επαφή με το κλιματιστικό, τον υγραντήρα αέρα, τα συστήματα ψύξης νερού. Με αυτόν τον τρόπο οι πνευμονία λεγιονέλλας και Chlamydophila συχνότερα εξαπλώνονται.
Οι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί στην κοινότητα μπορούν να διεισδύσουν στην αναπνευστική οδό μέσω αιματογενών από εστίες χρόνιας βακτηριαιμίας. Για παράδειγμα, μια πηγή λοίμωξης μπορεί να είναι σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, δαιμόνια, περιοδοντίτιδα.
Τα παθογόνα μπορούν να εισέλθουν στους πνεύμονες από τα κοντινά όργανα (ήπαρ, πάγκρεας), με ανοιχτούς θωρακικούς τραυματισμούς ή λόγω αναρρόφησης των περιεχομένων του στοματοφάρυγγα.
Ταξινόμηση ασθενειών
Σύμφωνα με τη σοβαρότητα της παθολογίας ταξινομούνται:
- Εύκολο - δεν χρειάζεται νοσηλεία του ασθενούς.
- Μεσαίο πτυχίο - ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετηθεί στο νοσοκομείο.
- Όταν η πνευμονία είναι σοβαρή, ένα άτομο μεταφέρεται επειγόντως σε νοσοκομείο και τοποθετείται σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
Λαμβάνοντας υπόψη την παθογένεση, η μετατραυματική, πρωτογενής και δευτερογενής πνευμονία, η οποία αναπτύσσεται σε σχέση με τις σχετικές ασθένειες, μοιράζεται. Από τη φύση της πορείας διαγνώστηκε οξεία, χρόνια και παρατεταμένη μορφή της νόσου. Στην τελευταία περίπτωση, η ανάκτηση δεν γίνεται, 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά.
Ταξινόμηση της πνευμονίας της κοινότητας, λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία:
- βακτηριακή;
- μύκητες ·
- ιογενής;
- αλλεργικές, μολυσματικές και αλλεργικές.
- αναμειγνύονται
- ανεξήγητη αιτιολογία.
Ανάλογα με τα κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά, διακρίνεται η παρεγχυματική και η διάμεση πνευμονία. Η ήττα του παρεγχύματος είναι εστιακή, λομπάρ ή γενικευμένη. Στην παρεντερική μορφή, η παθολογική διεργασία επηρεάζει τα τοιχώματα των κυψελίδων και τον συνδετικό ιστό του παρεγχύματος, συχνά υπάρχει συσσώρευση ενδοαλλεοειδούς εξιδρώματος.
Ταξινόμηση ανάλογα με τον εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας και την έκταση:
- μονομερή ή διμερή πνευμονία.
- τμηματική - επηρεάζει μία ή περισσότερες περιοχές του πνεύμονα.
- lobar - συλλαμβάνει το σύνολο της μετοχής?
- αποστράγγιση - προκαλεί τη συγχώνευση των μικρών εστιών σε ένα μεγάλο.
- η ολική πνευμονία εντοπίζεται σε ολόκληρο τον πνεύμονα.
Αν η ασθένεια προχωρά σε παραβίαση του έργου άλλων εσωτερικών οργάνων, λένε για περίπλοκη φλεγμονή, σε μια τοπική διαδικασία που διαγνώσκει απλή παθολογία.
Κλινική εικόνα
Στην πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα, οι ασθενείς παραπονιούνται για δύσπνοια, συχνό βήχα, πυρετό, πόνο στο στήθος, αυξημένη θερμοκρασία σώματος. Το σύνδρομο του πόνου εντοπίζεται στην περιοχή της φλεγμονώδους εστίας, μερικές φορές δυσάρεστες αισθήσεις εμφανίζονται στο επιγαστρικό. Αυτό συμβαίνει όταν το διάφραγμα είναι ερεθισμένο.
Ο βήχας συνοδεύεται από πτύελα, ξηρά προτρέπει τα μωρά και τους ηλικιωμένους. Στο υπόβαθρο της υπερθερμίας εμφανίζονται συχνά συμπτώματα γενικής δηλητηρίασης:
- ναυτία;
- εμετός.
- αναστατωμένα σκαμπό ·
- πόνους στους μύες και στις αρθρώσεις.
Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών, η ασθένεια μπορεί να προχωρήσει χωρίς πυρετό και πυρετό με αδύναμο βήχα.
Η πνευμονία δεξιάς όψης συμβαίνει συχνότερα από άλλες μορφές της νόσου και επηρεάζεται ο κάτω λοβός του πνεύμονα. Οι ασθενείς δεν μπορούν να κοιμηθούν στην πληγείσα πλευρά, ο κρύος ιδρώτας εκπέμπεται άφθονα, πολλαπλά εστιακά διηθήματα ανιχνεύονται στο ροδογένογραμμα.
Η σοβαρή πνευμονία προκαλεί σύγχυση, ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας, σηπτικό σοκ, χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία. Μια τέτοια κατάσταση είναι απειλητική για τη ζωή, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο, αν όχι ο ασθενής δεν παρέχει έγκαιρη βοήθεια.
Με τη βακτηριακή πνευμονία, τα συμπτώματα εμφανίζονται γρήγορα για 1-2 ημέρες, ανιχνεύονται ακαθαρσίες στο αίμα ("σκουριασμένο" χρώμα), η θερμοκρασία ανέρχεται σε 39,5 °. Η ιογενής πνευμονία συνοδεύεται από την εμφάνιση ενός χαρακτηριστικού εξανθήματος στα χείλη, στην περιοχή του ρινοαγγειακού τριγώνου. Τα ατυπικά παθογόνα προκαλούν σταδιακή πρόοδο της νόσου.
Διαγνωστικά
Η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι η ραδιογραφία του θώρακα. Εάν η ασθένεια προκαλείται από τυπικά παθογόνα, οι εικόνες δείχνουν λομπική συμπίεση των πνευμόνων, αερόβια βρογχογράμματα. Πιο συχνά, υπάρχει πνευμονία δεξιά ή αριστερά.
Όταν η άτυπη αιτιολογία της νόσου διαγιγνώσκεται διμερής βλάβη στο σώμα. Και στις δύο περιπτώσεις, η πλειονότητα των ασθενών αποκαλύπτουν φλεγμονή των ιστών του κάτω λοβού. Οι σταφυλόκοκκοι προκαλούν την ανάπτυξη αποστημάτων, την πολλαπλή κατανομή της παθολογικής διαδικασίας.
Στην περίπτωση της πνευμονίας του κάτω λοβού, παρατηρείται μια αλλοίωση του υπεζωκότα, ακούγονται ήχοι ακούσιας κρούσης και ακούγεται ένας ήχος τριβής. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στο στήθος κατά τη διάρκεια της εισπνοής και του βήχα. Με τη συσσώρευση του υπεζωκότα μειώνεται ο πόνος, αλλά τα σημάδια της δηλητηρίασης αυξάνονται.
Επιπλέον προδιαγραφές δοκιμών:
- ούρα.
- αίμα?
- μικροβιολογική μελέτη της σύνθεσης των πτυέλων.
Η εκκένωση του Bakpoev είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό του τύπου παθογόνου παράγοντα της ασθένειας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα και της επιλογής αντιβιοτικών στα οποία οι παθογόνοι οργανισμοί είναι πιο ευαίσθητοι. Ωστόσο, το 10-30% δεν μπορεί να συλλέξει πτύελα, καθώς ο βήχας είναι ξηρός. Το αποτέλεσμα της ανάλυσης μπορεί να είναι μη ενημερωτικό λόγω της αρχικής χορήγησης αντιβιοτικών ή της προσθήκης ορ-φαρυγγικής μικροχλωρίδας.
Φάρμακα
Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της πνευμονίας, η εμπειρική θεραπεία πραγματοποιείται στα αρχικά στάδια. Κατά την επιλογή φαρμάκων, ο γιατρός λαμβάνει υπόψη τη σοβαρότητα της ασθένειας, τους παράγοντες κινδύνου, την ανοχή των ναρκωτικών.
Η αντιβακτηριακή θεραπεία της νόσου που αποκτάται από την κοινότητα ξεκινά με κεφαλοσπορίνες σε συνδυασμό με φθοροκινολόνες ή μακρολίδες. Αν οι αιτιολογικοί παράγοντες υποτίθεται ότι είναι λεγιονέλλα, προσθέστε τη ριφαμπικίνη στο σύμπλεγμα.
Για την πνευμονία της αναρρόφησης, συνταγογραφείται αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ. Η πνευμονοκοκκική λοίμωξη αντιμετωπίζεται με β-λακτάμες (Ceforuksim). Με μια μικτή μικροχλωρίδα, αντιβιοτικά ευρέως φάσματος συνταγογραφούνται ενδοφλέβια και αντιπνευμονοκοκκική φθοροκινολίνη από του στόματος.
Με ήπια έως μέτρια φλεγμονή, τα αντιβιοτικά λαμβάνονται πριν τη μείωση και την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος · η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-10 ημέρες. Εάν εντοπιστεί λοίμωξη από μυκόπλασμα ή χλαμύδια, η θεραπεία είναι μεγαλύτερη, οι ασθενείς λαμβάνουν φάρμακο 14 ημερών.
Η σταφυλοκοκκική και κοινώς αποκτώμενη κατώτερη πνευμονία που προκαλείται από αρνητικά κατά Gram βακτηρίδια υποβάλλεται σε αγωγή για 14-21 ημέρες. Είναι σημαντικό να εντοπιστεί και να ξεκινήσει θεραπεία για σοβαρή πνευμονία. Οι ασθενείς τοποθετούνται στη μονάδα εντατικής θεραπείας λόγω του υψηλού κινδύνου επιπλοκών και θανάτου.
Πρόγνωση της ασθένειας και προληπτικά μέτρα
Για την πρόληψη της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα, χρησιμοποιείται πνευμονιοκοκκικό συζυγές εμβόλιο. Οι εμβολιασμοί χορηγούνται σε παιδιά ηλικίας από δύο μηνών έως και δύο ετών, ενήλικες από 19 ετών. Το PKV 13 μπορεί να συνδυαστεί με κάποιες χρόνιες παθολογίες, ανοσοανεπάρκεια.
Το εμβόλιο πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαρίτη χορηγείται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών, καπνιστές και άλλους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Κατόπιν αιτήματος ενός προσώπου, ο εμβολιασμός μπορεί να χορηγηθεί από:
- τα ραβδιά περιστεριών?
- ανεμοβλογιά?
- εποχιακή γρίπη.
Τα κοινά μέτρα πρόληψης περιλαμβάνουν την απόρριψη κακών συνηθειών, τη διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, τη βελτίωση του σώματος, την ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος. Συνιστάται να ασκείτε τακτικά, να τρώτε μια ισορροπημένη διατροφή, να θεραπεύετε έγκαιρα τις αναπνευστικές και μολυσματικές ασθένειες.
Η πνευμονία της Κοινότητας με ήπιο και μέτριο βαθμό έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Η πιθανότητα ενός θανατηφόρου αποτελέσματος αυξάνεται με σοβαρή και παρατεταμένη φλεγμονή. Ένα δυσμενές αποτέλεσμα παρατηρείται στο 20-45% των περιπτώσεων με διμερή πνευμονία. Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος, την σωστά συνταγογραφούμενη θεραπεία.
Αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας
Πίνακας περιεχομένων
Πνευμονία της κοινότητας (CAP) - μία οξεία λοιμώδης νόσος που προέκυψαν στην κοινότητα, ή που προκύπτουν κατά τις πρώτες 48 ώρες (2 ημέρες) από την ημερομηνία της νοσηλείας και εκδηλώνεται συμπτώματα της λοίμωξης στην κατώτερη αναπνευστική οδό (βήχας, πτύελα, δύσπνοια, πόνο στο στήθος, πυρετός) και ραδιογραφικές ενδείξεις «φρέσκων» εστιακών και διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες, ελλείψει προφανής διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Δυστυχώς, μέχρι σήμερα δεν υπάρχει «χρυσός κανόνας» για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας και άλλων (nepnevmonicheskih) λοιμώξεις εξωνοσοκομειακή κατώτερου αναπνευστικού (AFS), το οποίο δεν μπορεί να αγνοηθεί κατά την ανάλυση των συγκεκριμένων επιδημιολογικών μελετών για την επίπτωση της AFS. Επιπλέον, μέχρι σήμερα έχουμε περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τον επιπολασμό των μη σοβαρών κλινικών μορφών του INDP, καθώς οι περισσότερες εκτιμήσεις βασίζονται σε ανάλυση της προσφυγής του πληθυσμού για ιατρική περίθαλψη.
Παρά τις μεγάλες προόδους στη σύγχρονη ιατρική - τη χρήση αποτελεσματικών εμβολίων για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των αντιβακτηριακών παραγόντων για τη θεραπεία, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας της κοινότητας εξακολουθεί να είναι υψηλή σε πολλές χώρες του κόσμου. Για παράδειγμα, η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας της κοινότητας στις περισσότερες χώρες είναι 10-12 ανά 1000 πληθυσμούς (τα παιδιά κάτω των 5 ετών και τα άτομα άνω των 65 ετών επηρεάζονται περισσότερο) και το ποσοστό θνησιμότητας για την πνευμονία είναι 50-60 ανά 100.000 του πληθυσμού των ΗΠΑ και είναι 6 -η θέση μεταξύ των αιτιών του θανάτου. Αν πάρουμε τα επίσημα στατιστικά στοιχεία του ρωσικού υπουργείου Ομοσπονδία των δεδομένων υγείας (Κεντρικό Ερευνητικό Ινστιτούτο οργάνωση και μηχανοργάνωση των Υπηρεσιών Υγείας) το 1999 μεταξύ των ανθρώπων στη Ρωσία σε ηλικία> 18 ετών, περισσότερες από 440.000 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί πνευμονία της κοινότητας (που είναι 3,9%0). Ωστόσο, είναι προφανές ότι τα στοιχεία αυτά δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική επίπτωση, η οποία σύμφωνα με τους υπολογισμούς φθάνει το 14-15%0, και ο συνολικός αριθμός των ασθενών ετησίως στη Ρωσία υπερβαίνει τα 1.500.000 άτομα.
1. Εθνικό Κέντρο Στατιστικής Υγείας. Health, United States, 2006, με το διάγραμμα για τις τάσεις στην υγεία των Αμερικανών. Διατίθεται στη διεύθυνση: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Κατευθυντήριες γραμμές για αναπνευστικές λοιμώξεις. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Αιτιολογία και παθογένεια της πνευμονίας της κοινότητας
Η πνευμονία προκαλείται από διάφορα παθογόνα. Έτσι, μπορούν να διακριθούν έως και 100 τύποι μικροοργανισμών από τον ιστό ενός νεκρού ασθενούς από πνευμονία, αλλά ο αριθμός των παθογόνων που προκαλούν πνευμονία είναι στην πραγματικότητα περιορισμένος.
Για τοπική προστασία της αναπνευστικής οδού περιλαμβάνουν μηχανικές παράγοντες (φίλτρο ανέμου, διακλάδωση βρογχικών σωλήνων, την επιγλωττίδα, βήχα και φτάρνισμα, κίνηση ταλαντώσεως των κροσσών του κροσσωτό επιθήλιο της βλεννογόνου μεμβράνης των βρόγχων), καθώς και μηχανισμούς των μη ειδική και ειδική ανοσία, η οποία, με τη σειρά τους, χωρίζονται σε κυτταρική και χυμική. Οι λόγοι για τον πολλαπλασιασμό ενός μολυσματικού παράγοντα στις αναπνευστικές περιοχές των πνευμόνων μπορεί να είναι είτε μείωση της αποτελεσματικότητας των προστατευτικών μηχανισμών του μικροοργανισμού είτε μαζική δόση μικροοργανισμών ή / και αυξημένη λοιμογόνος δράση τους.
Μπορούν να διακριθούν τέσσερις παθογενετικοί μηχανισμοί, με διαφορετική συχνότητα που προκαλεί την ανάπτυξη πνευμονίας:
• αναρρόφηση των στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων. Αυτός ο μηχανισμός είναι η κύρια οδός μόλυνσης της κατώτερης αναπνευστικής οδού. Σε σχετικά υγιές άτομο σε κανονικό στοματοφάρυγγα αποικιστεί πιθανότατα Streptococcus pneumoniae, ενώ τα κατώτερα τμήματα της αναπνευστικής οδού είναι στείρα οφείλεται σε μια σειρά προστατευτικών μηχανισμών του σώματος και του αναπνευστικού συστήματος (βήχας αντανακλαστικό, βλεννοκροσσωτή κάθαρση, η αντιβακτηριακή δραστικότητα των μακροφάγων, εκκριτική IgA). Εάν τα συστήματα προστασίας παραβιαστούν (για παράδειγμα, σε περίπτωση ιογενούς λοίμωξης που προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα ή σε περίπτωση μαζικής αναπαραγωγής του Streptococcus pneumoniae), το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα μολύνεται.
• εισπνοή αεροζόλ που περιέχει μικροοργανισμούς. Εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά και βασικά αυτός ο μηχανισμός μόλυνσης παίζει σημαντικό ρόλο όταν μολυνθεί με τέτοια άτυπα παθογόνα όπως τα Legionella spp. και C. pneumoniae.
• αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από την εξωπνευμονική εστία της λοίμωξης (ενδοκαρδίτιδα τριγλώπινης βαλβίδας, σηπτική φλεβική θρομβοφλεβίτιδα).
• άμεση εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικά προσβεβλημένα όργανα (για παράδειγμα, ηπατικό απόστημα) ή ως αποτέλεσμα μόλυνσης σε διεισδυτικά τραύματα του θώρακα.
Παρά τη σημαντική πρόοδο στον τομέα της μικροβιολογίας, είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η αιτιολογία της κοινοτικής πνευμονίας μόνο στο 50% των περιπτώσεων. Στις περιπτώσεις που το παθογόνο σπέρνεται (για παράδειγμα, S. pneumoniae), δεν είναι δυνατόν να αποδειχθεί ότι ήταν η αιτία της πνευμονίας, αφού αυτός ο μικροοργανισμός θα μπορούσε απλώς να είναι ο «παρατηρητής» της μολυσματικής διαδικασίας και όχι η αιτία της. Από την άλλη πλευρά, πρόσφατα υπήρξαν πολλοί νέοι παθογόνοι παράγοντες που προκαλούν πνευμονία (όπως L. pneumophila, C. pneumoniae, coronavirus που σχετίζεται με το SARS, Hantavirus κλπ.), Οπότε ίσως δεν έχουμε ακόμη εντοπίσει αριθμό μικροοργανισμών που ανταποκρίνονται για την ανάπτυξη της πνευμονίας.
Τα πιο συχνά παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας είναι:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, κλπ. (Σπανίως).
Και πολύ σπάνια η αιτία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα μπορεί να είναι η Pseudomonas aeruginosa (συχνά σε ασθενείς με βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση).
Είναι επίσης δυνατό να συνδυαστεί το S. pneumoniae με άλλα παθογόνα, όπως το Μ. Pneumoniae / C. πνευμονία, η οποία ανιχνεύεται σε 3-40% των ασθενών [3].
Η αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία και την παρουσία συννοσηρότητας στον ασθενή, καθώς και από ορισμένους παράγοντες. Έτσι, στους νέους και τους μεσήλικες, το Mycoplasma pneumoniae και το Chlamidia pneumoniae (20-30%) διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο, ενώ για τους ηλικιωμένους ο αιτιολογικός τους ρόλος είναι ασήμαντος. Μ. Pneumoniae και C. pneumoniae χαρακτηρίζονται επίσης από μια πιό ήπια πορεία πνευμονίας, ενώ μεταξύ των ασθενών που χρειάζονται θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας αυξάνεται ο ρόλος των παθογόνων όπως η Legionella spp. Και ο S. aureus και τα αρνητικά enterobacteria.
Επομένως, είναι σκόπιμο να διαχωριστούν οι ασθενείς κατά ηλικία και η παρουσία συνωστωδικοτήτων [1,2]. Έτσι, στον πίνακα 1 παρουσιάζεται η ομάδα των ασθενών και τα πιθανότερα παθογόνα
Πίνακας 1. Ομάδες ασθενών με CAP και πιθανά παθογόνα
Κοινοτική πνευμονία στους ενήλικες - αιτιολογία, παθογένεια, διάγνωση
Η πνευμονία που αποκτάται από την Κοινότητα (VP) είναι μία από τις πιο κοινές οξείες μολυσματικές ασθένειες.
Σύμφωνα με επίσημα στατιστικά στοιχεία (Κεντρικό Ινστιτούτο Έρευνας για την Οργάνωση και Πληροφορική Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας) το 1999, μεταξύ των ατόμων ηλικίας 18 ετών, 440 049 περιπτώσεις ΚΓΠ καταχωρήθηκαν στη Ρωσία (3,9).
Προφανώς, αυτοί οι αριθμοί δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική επίπτωση.
Έτσι, σύμφωνα με ξένες επιδημιολογικές μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης κοινοτικής πνευμονίας σε ενήλικες ποικίλλει σε ένα ευρύ φάσμα: σε νέους και μεσήλικες 1-11,6, σε ομάδες μεγαλύτερης ηλικίας - έως 25-44 ετών.
Η θνησιμότητα σε περιπτώσεις ΚΓΠ είναι η χαμηλότερη (1-3%) σε νέους και μεσήλικες χωρίς ταυτόχρονη ασθένεια. Σε αντίθεση, σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών στην παρουσία των συν-νοσηροτήτων (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), τον καρκίνο, τον αλκοολισμό, διαβήτη, νεφρική νόσο και του ήπατος, των καρδιαγγειακών παθήσεων, και άλλοι.), Καθώς και στις περιπτώσεις των βαρέων ροής πνευμονία της κοινότητας (πολλαπλή έγχυση, δευτερογενής βακτηριαιμία, ταχυπνεία 30 σε 1 λεπτό, υπόταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια), ο αριθμός αυτός φθάνει το 15-30%.
Από πρακτική άποψη, στο πλαίσιο της ΚΓΠ πρέπει να γίνει κατανοητό οξεία ασθένεια που προκύπτουν στην Κοινότητα, συνοδεύεται από συμπτώματα της λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (πυρετό, βήχα, ενδεχομένως πυώδη, πόνος στο στήθος, δύσπνοια) και ακτινολογικά σημεία ενός «φρέσκο» εστιακή-διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες, ελλείψει προφανής διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης.
Παθογένεια
Ανταγωνιστές προστατεύσει η κατώτερη αναπνευστική οδό πραγματοποιείται μηχανικά παράγοντες (διήθηση άνεμος, βρογχικό διακλάδωση, επιγλωττίδα, βήχα και φτέρνισμα, δονητική κίνηση των κροσσών κροσσωτό βρογχικού βλεννογόνου) καθώς και κυτταρική και χυμική ανοσολογική μηχανισμούς. Τα αίτια της ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας στις αναπνευστικές περιοχές των πνευμόνων μπορεί να είναι είτε μείωση της αποτελεσματικότητας των προστατευτικών μηχανισμών του μικροοργανισμού είτε της μαζικότητας των μικροοργανισμών ή / και της αυξημένης λοιμογόνου δράσης τους.
Υπάρχουν 4 παθογενετικοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη πνευμονίας:
- αναρρόφηση των στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων (αυτο-μόλυνση);
- εισπνοή μικροοργανισμών που περιέχουν αεροζόλ,
- αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από την εξωπνευμονική εστία της λοίμωξης (ενδοκαρδίτιδα τριγλώχινας βαλβίδας, σηπτική φλεβική θρομβοφλεβίτιδα).
- άμεση εξάπλωση λοίμωξης από γειτονικά προσβεβλημένα όργανα (για παράδειγμα, ηπατικό απόστημα) ή ως αποτέλεσμα λοίμωξης σε διεισδυτικά τραύματα του θώρακα.
Η αναρρόφηση των περιεχομένων του στοματοφάρυγγα είναι η κύρια οδός μόλυνσης των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων και ως εκ τούτου ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της ανάπτυξης του EAP. Υπό κανονικές συνθήκες, ένας αριθμός μικροοργανισμών, όπως ο Streptococcus pneumoniae, μπορεί να αποικίσει τον στοματοφάρυγγα, αλλά η κατώτερη αναπνευστική οδός παραμένει στείρα.
Η μικροαπνοή της οροφαρυγγικής έκκρισης είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο που παρατηρείται στο 70% των υγιών ατόμων, κυρίως κατά τον ύπνο. Ωστόσο, το αντανακλαστικό βήχα, η εκκαθάριση των βλεννογόνων, η αντιβακτηριακή δράση των κυψελιδικών μακροφάγων και των εκκριτικών ανοσοσφαιρινών εξασφαλίζουν την εξάλειψη μολυσμένων εκκρίσεων από την κατώτερη αναπνευστική οδό και την αποστείρωσή τους.
Αν τους μηχανισμούς βλάβης του «αυτοκαθαρισμού» του τραχειοβρογχικού δέντρου, για παράδειγμα, μια ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού που διαταράσσεται η λειτουργία των κροσσών του βρογχικού επιθηλίου και μειωμένη δράση φαγοκυτταρώσεως των κυψελιδικών μακροφάγων, δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη της πνευμονίας της κοινότητας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας ανεξάρτητος παθογενετικός παράγοντας μπορεί να είναι η μαζικότητα της δόσης μικροοργανισμών ή η διείσδυση στα αναπνευστικά τμήματα των πνευμόνων, ακόμη και από μεμονωμένους εξαιρετικά λοιμογόνους μικροοργανισμούς.
Η εισπνοή μικροβιακού αερολύματος είναι μια λιγότερο συχνά παρατηρούμενη οδός για την ανάπτυξη του ΕΡ. Παίζει σημαντικό ρόλο στη μόλυνση της κατώτερης αναπνευστικής οδού με υποχρεωτικά παθογόνα, όπως για παράδειγμα το Legionellapneumoniae.
Η αιματογενής (για παράδειγμα, Staphylococcus pneumoniae) άμεση εξάπλωση του παθογόνου παράγοντα από την πηγή μόλυνσης είναι ακόμα λιγότερο σημαντική (όσον αφορά τη συχνότητα).
Η εξάπλωση της λοίμωξης στο βρογχικό δέντρο μέχρι τις κυψελίδες συμβάλλει:
1. Βλάβη του ακτινωτού επιθηλίου του αναπνευστικού συστήματος, η οποία δεν προβλέπει την εκκένωση της βλεννογόνου από τα βρόγχου και τα σωματίδια που έχουν τακτοποιηθεί πάνω τους, για παράδειγμα, μικρόβια.
2. Παραβίαση της εκκριτικής λειτουργίας των βρόγχων με σχηματισμό μίας μεγάλης ποσότητας ιξώδους βλέννας, η οποία δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την αναπαραγωγή μικροβίων.
3. Μείωση της τοπικής ανοσίας στους βρόγχους.
4. Μείωση του αντανακλαστικού βήχα (ο βήχας είναι προστατευτικός).
5. Παραβίαση της βρογχικής διαπερατότητας και κινητικότητα του θώρακα.
Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση πνευμονίας περιλαμβάνουν:
- συχνές οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις (ARVI).
- το κάπνισμα;
- υποστασία (για παράδειγμα, λόγω μακροχρόνιας παραμονής στο κρεβάτι λόγω σοβαρής ασθένειας ή κατά την μετεγχειρητική περίοδο) και τραυματισμού στο θώρακα.
- χρόνια μη αποφρακτική βρογχίτιδα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
- καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, που συνοδεύονται από την κατωτερότητα τόσο των συστημάτων ανοσίας Β όσο και της Τ, την κατάσταση δηλητηρίασης,
- υποθερμία (προηγείται της εξέλιξης της νόσου σε 60-70% των περιπτώσεων, συμβάλλει στην ανάπτυξη πνευμονίας με τη μείωση της άμυνας του οργανισμού).
Λαμβάνοντας υπόψη τα περιγραφόμενα χαρακτηριστικά της παθογένειας του Ε.Ρ., είναι προφανές ότι η αιτιολογία της σχετίζεται με την μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού, η σύνθεση της οποίας εξαρτάται από το περιβάλλον ενός ατόμου, την ηλικία του και τη γενική του υγεία.
Αιτιολογία
Στην πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, τα πιο συχνά παθογόνα είναι:
- Streptococcuspneumoniae - πνευμονόκοκκος (30-50% των περιπτώσεων);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
Στην αιτιολογία της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα, οι άτυποι μικροοργανισμοί (με ενδοκυτταρική θέση των παθογόνων), που αντιπροσωπεύουν από το 8 έως το 25% των περιπτώσεων, έχουν μια ορισμένη αξία:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Τυπικά, αλλά σπάνια (3-5%) παθογόνα της κοινοβιακής πνευμονίας περιλαμβάνουν:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, λιγότερο συχνά άλλα ετεροβακτήρια.
Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, οι αιτιολογικοί παράγοντες της ΚΓΠ μπορεί να είναι:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (σε ασθενείς με κυστική ίνωση, βρογχεκτασίες).
- Pneumocystiscarinii (σε ασθενείς με λοίμωξη HIV με άλλες μορφές ανοσοανεπάρκειας).
Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να δοθεί στον ρόλο των ιών στην αιτιολογία της πνευμονίας. Πολλοί συντάκτες πιστεύουν ότι η γρίπη, μειώνοντας τις γενικές και τοπικές προστατευτικές αντιδράσεις, οδηγεί στην ενεργοποίηση της βακτηριακής χλωρίδας και η πνευμονία είναι ιική και βακτηριακή. Μια τέτοια πνευμονία αναπτύσσεται σε άτομα με τη συνήθη πορεία της γρίπης κατά την 5-7η ημέρα της νόσου (πνευμονία μετά τη γρίπη).
Η ανάπτυξή τους και οι εκδηλώσεις τους προκαλούνται από μια βακτηριακή ή μυκοπλασματική μόλυνση για την οποία η γρίπη προετοίμασε το έδαφος. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει πραγματική ιική πνευμονία με τη γρίπη, η οποία αναπτύσσεται στις πρώτες ημέρες της ασθένειας και εκδηλώνεται ως πυώδης αιμορραγική παμβρογχίτιδα με αιμορραγική φλεγμονή στον διάμεσο ιστό.
Από πρακτική άποψη, συνιστάται να γίνεται διάκριση των ομάδων ασθενών με πνευμονία που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, λαμβανομένης υπόψη της ηλικίας, των συνυπολογισμών και της σοβαρότητας της νόσου. Μπορεί να υπάρχουν διαφορές μεταξύ αυτών των ομάδων όχι μόνο στην αιτιολογική δομή της νόσου αλλά και στην πρόγνωση της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα (Πίνακας 2).
Πίνακας 2. Ομάδες ασθενών με πνευμονία της κοινότητας και πιθανά παθογόνα
Διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας
I. Κλινικά κριτήρια
1. Παράπονα. Οι πιο χαρακτηριστικές υποκειμενικά συμπτώματα της πνευμονίας είναι ο βήχας, πτύελα, δύσπνοια, πόνο στο στήθος (κατά την αναπνοή, βήχα), τα συμπτώματα της δηλητηρίασης: γενική αδυναμία, εφίδρωση, πονοκέφαλο, σύγχυση, μυαλγία, αίσθημα παλμών, απώλεια της όρεξης και ούτω καθεξής..
2. Τα φυσικά δεδομένα εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, όπως η σοβαρότητα της νόσου, ο επιπολασμός της πνευμονικής διήθησης, η ηλικία, η παρουσία συννοσηρότητας.
Τα κλασικά αντικειμενικά σημάδια της πνευμονίας είναι:
- μείωση του θορύβου του κρουστικού ήχου πάνω από την πληγείσα περιοχή του πνεύμονα.
- αυξημένη βρογχοφωνία και φωνή τρόμο?
- τοπική ανιχνεύσιμη βρογχική αναπνοή.
- επικεντρώνονται ηχηρή λεπτά συριγμό ή crepitations (το οποίο μιλά για την ήττα των κυψελίδων, ενώ οι υγρή και ξηρή ρόγχος μαρτυρούν μόνο την ταυτόχρονη βλάβες των βρόγχων), συχνά υπεζωκότα τρίψιμο.
Ii. Εργαστηριακά και διαγνωστικά όργανα
1. Η ακτινογραφία του θώρακα είναι η πιο σημαντική διαγνωστική μελέτη, η οποία αποκαλύπτει περιορισμένες διεισδυτικές αλλαγές στους πνεύμονες σε συνδυασμό με τα αντίστοιχα συμπτώματα της λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος.
2. Πλήρες αίμα. Αυτές οι κλινικές εξετάσεις αίματος δεν μας επιτρέπουν να μιλάμε για τον πιθανό αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας που έχει αποκτήσει η κοινότητα. Ωστόσο, η λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 10-12x10 9 / l υποδεικνύει υψηλή πιθανότητα βακτηριακής μόλυνσης και συχνά παρατηρείται λευκοπενία σε ιό-βακτηριακή πνευμονία. λευκοπενία κάτω από 3x109 / l ή λευκοκυττάρωση άνω των 25x10 9 / l είναι δυσμενείς προγνωστικές ενδείξεις. Μαζί με αυτές τις αλλαγές, υπάρχει αύξηση της ESR και της μετατόπισης των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά.
3. Για να προσδιορίσετε τα βακτηριακά παθογόνα πραγματοποιήστε:
- βακτηριοσκοπία πτυέλων με χρώση Gram.
- πτώση σπέρματος με ποσοτικό προσδιορισμό του παθογόνου και ευαισθησία στα αντιβιοτικά.
Η αποτελεσματικότητα της μικροβιολογικής διάγνωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επικαιρότητα και την ακρίβεια της συλλογής του κλινικού υλικού. Το πιο συχνά μελετημένο υλικό είναι τα πτύελα, που λαμβάνονται με βήχα.
Κατά τη συλλογή και την εξέταση των πτυέλων, πρέπει να τηρείτε τους ακόλουθους κανόνες:
1. Τα πτύελα πρέπει να συλλέγονται το πρωί πριν από τα γεύματα (εάν είναι δυνατόν, πάρτε πτύελα πριν από την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά).
2. Πριν από τη συλλογή των πτυέλων, είναι απαραίτητο να εκτελέσετε την τουαλέτα της στοματικής κοιλότητας (βουρτσίστε τα δόντια σας, ξεπλύνετε καλά το στόμα σας με βραστό νερό).
3. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με την ανάγκη βαθιάς βήχας για να αποκτήσουν τα περιεχόμενα της κατώτερης αναπνευστικής οδού και όχι του στοματοφάρυγγα.
4. Η διάρκεια αποθήκευσης δειγμάτων συλλεγόμενων πτυέλων σε θερμοκρασία δωματίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 2 ώρες.
5. Το προκύπτον πτύελα πριν bacterioscopic και βακτηριολογική μελέτες που πρέπει να αντιμετωπίζονται με τη μέθοδο Mulder, η οποία συνίσταται στην προσεκτική φέτες πλύσιμο των πτυέλων σε αποστειρωμένο ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου διαδοχικά σε τρία τρυβλία Petri για 1 λεπτό κάθε (για το πλύσιμο το επιφανειακό στρώμα, που πέφτουν από τα ανώτερα μικρόβια αναπνευστική οδό και στοματική κοιλότητα).
Πριν ξεκινήσετε μια μικροβιολογική μελέτη, είναι απαραίτητο να κάνετε ένα Gram smear. η βακτηριοσκόπηση ενός τέτοιου επιχρίσματος στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει να γίνει ένα προκαταρκτικό συμπέρασμα για το βακτηριακό παθογόνο της πνευμονίας. Εάν υπάρχουν λιγότερα από 25 λευκοκύτταρα και περισσότερα από 10 επιθηλιακά κύτταρα στο επίχρισμα, δεν είναι σε αυτή την περίπτωση, το υπό μελέτη υλικό είναι πιθανότατα το περιεχόμενο της στοματικής κοιλότητας. Η διαγνωστική αξία του βακτηριολογικού αποτελέσματος μιας εξέτασης πτυέλων μπορεί να εκτιμηθεί ως υψηλή όταν απομονωθεί ένα πιθανό παθογόνο σε συγκέντρωση> 106 CFU / ml.
Τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης μπορεί να αλλοιωθούν από προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία. Επομένως, τα πιο πειστικά δεδομένα της καλλιέργειας πτυέλων που προέκυψαν πριν από τη θεραπεία. Η βακτηριολογική εξέταση χρειάζεται χρόνο και τα αποτελέσματά της μπορούν να ληφθούν όχι νωρίτερα από 3-4 ημέρες. Μια προσεγγιστική μέθοδος είναι η μικροσκοπία των επιχρισμάτων πτυέλων που χρωματίζονται με γραμμάρια. Αυτή η τεχνική είναι γενικά διαθέσιμη, βραχυπρόθεσμα και μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή ενός αντιβιοτικού.
Είναι προφανές ότι η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της βακτηριοσκόπησης και της καλλιέργειας των πτυέλων πρέπει να βασίζεται σε κλινικά δεδομένα.
Αυτά τα κριτήρια επαρκούν για τη διάγνωση και τη θεραπεία της πνευμονίας στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών και με απλή πρόοδο πνευμονίας στο νοσοκομείο.
Για την σπορά φλεβικού αίματος πριν από την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας (2 δείγματα αίματος που λαμβάνονται από 2 διαφορετικές φλέβες) θα πρέπει να γίνονται σοβαροί ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της πλειονότητας των νοσηλευόμενων ασθενών. Όταν παίρνετε αίμα, είναι απαραίτητο να ακολουθήσετε τους κλασσικούς κανόνες της ασηψίας και να αποστειρώσετε πρώτα τον τόπο συλλογής με 70% αιθυλική αλκοόλη και μετά 1-2% διάλυμα ιωδίου. Σε ενήλικες ασθενείς είναι απαραίτητο να ληφθούν τουλάχιστον 20 ml αίματος για κάθε δείγμα, καθώς αυτό οδηγεί σε σημαντική αύξηση του ποσοστού των θετικών αποτελεσμάτων.
Ωστόσο, παρά τη σπουδαιότητα της απόκτησης εργαστηριακού υλικού (πτύελα, αίμα) πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, οι μικροβιολογικές εξετάσεις δεν πρέπει να προκαλούν καθυστέρηση στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με σοβαρή νόσο.
Iii. Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας
1. Οι βιοχημικές εξετάσεις αίματος (λειτουργικές εξετάσεις του ήπατος, των νεφρών, γλυκαιμία κλπ.) Ενδείκνυνται για σοβαρή πνευμονία με εκδηλώσεις νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας, σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, με ανεπάρκεια αποζημίωσης. Δεν παρέχουν συγκεκριμένες πληροφορίες, αλλά ανιχνεύσιμες ανωμαλίες μπορεί να υποδεικνύουν βλάβη σε πολλά όργανα / συστήματα, η οποία έχει κάποια κλινική και προγνωστική αξία και λαμβάνεται υπόψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
2. Ορολογικές εξετάσεις (προσδιορισμός των αντισωμάτων έναντι μυκήτων, μυκοπλάσματος, Chlamydia, Legionella, και ο κυτταρομεγαλοϊός) δεν θεωρείται υποχρεωτική σε έναν αριθμό μεθόδων έρευνας, δεδομένου ότι η ανάγκη να επαναλάβει την συλλογή του ορού αίματος κατά τη διάρκεια της οξείας περιόδου ασθένεια και αναρρώσεως (2 εβδομάδες από την έναρξη) Αυτό δεν είναι ένα κλινικό, αλλά ένα επιδημιολογικό επίπεδο διάγνωσης. Εκτελούνται με μια άτυπη πορεία πνευμονίας, σε κίνδυνο: σε αλκοολικούς, ναρκομανείς, σε ανοσοανεπάρκεια, σε ηλικιωμένους.
Επί του παρόντος, έχουν πολλαπλασιαστεί δοκιμών: Immunoassay - με τον ορισμό στα ούρα ενός ειδικού διαλυτού αντιγόνου Legionellapneumoniae (1ος ορότυπος), και ανοσοδοκιμασία - τον ορισμό του ουροποιητικού πνευμονιόκοκκου αντιγόνου. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι ταχείας διάγνωσης στη χώρα μας διεξάγονται μόνο σε χωριστά κλινικά κέντρα.
Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) υπόσχεται πολλά για τη διάγνωση παθογόνων όπως το Mycoplasma και το Chlamydophilapneumoniae. Ωστόσο, η περιοχή PCR δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί και αυτή η μέθοδος δεν μπορεί να συνιστάται για εκτεταμένη κλινική πρακτική.
3. Με την παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής και ασφαλείς συνθήκες της μελέτης που διεξάγεται πλευριτικό υγρό pleurocentesis εντός αυτού καταμέτρηση λευκοκυττάρων και τύπου λευκοκυττάρων, προσδιορισμό του ρΗ, laktadegidrogenazy δραστηριότητα (LDH), ειδικό βάρος, περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες? Gram επίχρισμα και χρώση με βακτήρια ανθεκτικά στα οξέα, σημειακή σπορά σε αερόβια, αναερόβια και μυκοβακτηρίδια.
4. βρογχοσκόπηση με ποσοτική αξιολόγηση της μικροβιακής μόλυνσης, κυτταρολογική εξέταση του ληφθέντος υλικού πραγματοποιείται με καμία επίδραση στην επαρκή θεραπεία της πνευμονίας, καθώς και σε περιπτώσεις καρκίνου υποψία πνεύμονα ( «αποφρακτική πνευμονίτιδα» επί τη βάσει των βρογχογενές καρκίνωμα), του πνεύμονα φυματίωση (εν απουσία παραγωγικό βήχα), ξένες σώμα και ούτω καθεξής Θεραπευτική βρογχοσκόπηση με απόσπαση συνταγογραφείται για να εξασφαλιστεί η αποστράγγιση και αποκατάσταση του βρογχικού δέντρου. Εάν είναι απαραίτητο, εκτελείται βιοψία.
5. Τομογραφία ακτίνων Χ, υπολογιστική τομογραφία (με βλάβες των άνω λοβών, λεμφαδένες, μεσοθωράκιο, μείωση του όγκου του λοβού, υποψία σχηματισμού αποστήματος, με αποτυχία επαρκούς αντιβιοτικής θεραπείας).
6. Η υπερηχογραφική εξέταση της καρδιάς και των κοιλιακών οργάνων πραγματοποιείται σε περιπτώσεις υποψίας σήψης, βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας.
Πρόσθετες μέθοδοι πραγματοποιούνται κυρίως στο νοσοκομείο, όπου ο ασθενής νοσηλεύεται σύμφωνα με τη σοβαρότητα της κατάστασης ή / και με μια άτυπη πορεία της νόσου που απαιτεί μια διαγνωστική αναζήτηση.
Έτσι, η διάγνωση της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα καθορίζεται όταν ο ασθενής έχει επιβεβαιώσει με ακτινογραφία περιορισμένη διήθηση του πνευμονικού ιστού και τουλάχιστον δύο κλινικές ενδείξεις από τα ακόλουθα:
α) οξεία πυρετός κατά την εμφάνιση της νόσου (t> 38,0 ° C),
β) βήχας με πτύελα.
γ) φυσικές ενδείξεις (μείωση του ήχου κρουσμάτων, σκληρή ή βρογχική αναπνοή, εστίαση της κρύπτης ή / και λεπτές φυσαλίδες).
δ) λευκοκυττάρωση> 10x109 / l και / ή μετατόπιση μοσχεύματος (> 10%).
Η έλλειψη ή ανεπάρκεια της ακτινολογικής επιβεβαίωσης περιορισμένης διήθησης στους πνεύμονες καθιστά τη διάγνωση του ΕΚ ανακριβή / αβέβαιη. Σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση της νόσου βασίζεται σε μια καταγραφή του επιδημιολογικού ιστορικού, των καταγγελιών και των σχετικών συμπτωμάτων.
Η διάγνωση της πνευμονίας που έχει αποκτηθεί από την κοινότητα, με βάση τα αποτελέσματα της φυσικής και ακτινογραφικής εξέτασης, μπορεί να εξομοιωθεί μόνο με μια συνθετική διάγνωση. γίνεται νοητικός μετά τον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα. Ένας καθοριστικός ρόλος στην προκαταρκτική καθιέρωση της αιτιολογίας μπορεί να έχει διεξοδική μελέτη του επιδημιολογικού ιστορικού και των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη του EAP (Πίνακας 3).
Πίνακας 3. Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κοινής πνευμονίας άγνωστης αιτιολογίας