Πνευμονική εμβολή (πνευμονική εμβολή) - οξεία απόφραξη θρόμβου ή εμβολή του κορμού, ένας ή περισσότεροι κλάδοι της πνευμονικής αρτηρίας.
PE - σύνδρομο μέρος θρόμβωση άνω και κάτω κοίλης φλεβικό σύστημα (οι περισσότεροι πυελική φλεβική θρόμβωση, και εν τω βάθει φλεβική), τόσο ξένη πρακτική οι δύο αυτές ασθένειες ονομάζονται συλλογικά - «φλεβικής θρομβοεμβολής».
Η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται με συχνότητα 1 κρούσματος ανά 100.000 πληθυσμό ανά έτος. Κατατάσσεται στην τρίτη θέση μεταξύ των αιτιών θανάτου μετά από ασθένεια στεφανιαίας αρτηρίας και οξείες διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.
Αντικειμενικοί λόγοι καθυστερημένης διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής:
• κλινικά συμπτώματα πνευμονικής εμβολής σε πολλές περιπτώσεις παρόμοια με ασθένειες των πνευμόνων και του καρδιαγγειακού συστήματος
η κλινική εικόνα σχετίζεται με την επιδείνωση της υποκείμενης νόσου (ισχαιμική πνευμονοπάθεια, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια πνευμονική νόσο) ή είναι μία από τις επιπλοκές του καρκίνου, των τραυματισμών, των εκτεταμένων χειρουργικών παρεμβάσεων
• τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής δεν είναι συγκεκριμένα
υπάρχει συχνά διαφορά μεταξύ του μεγέθους της εμβολής (και, κατά συνέπεια, της διάμετρος του αποφραγμένου αγγείου) και των κλινικών εκδηλώσεων - ελαφρά δύσπνοια με σημαντικά μεγέθη της εμβολής και σοβαρά θωρακικά άλγη με μικρούς θρόμβους
• οι οργανικές μέθοδοι εξέτασης των ασθενών με πνευμονική εμβολή με υψηλή διαγνωστική ιδιαιτερότητα διατίθενται σε ένα στενό κύκλο ιατρικών ιδρυμάτων
ειδικές διαγνωστικές μεθόδους όπως αγγειογραφία, σπινθηρογραφία, αιμάτωσης και αερισμός μελέτες με ισότοπα, σπιράλ CT και η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής και λόγους ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ της εφικτή σε λίγα επιστημονικά και ιατρικά κέντρα
. Στη ζωή, η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής διαπιστώνεται σε λιγότερο από το 70% των περιπτώσεων. Σε σχεδόν το 50% των περιπτώσεων, τα επεισόδια του PE έχουν χαθεί
. Στις περισσότερες περιπτώσεις στην αυτοψία, μόνο μια λεπτομερής εξέταση των πνευμονικών αρτηριών μπορεί να ανιχνεύσει θρόμβους αίματος ή υπολειμματικά σημάδια μεταφερόμενης πνευμονικής εμβολής.
. Τα κλινικά σημάδια της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων συχνά απουσιάζουν, ειδικά σε ασθενείς με κλινοσκεπάσματα.
. Το 30% των ασθενών με πνευμονική εμβολή κατά τη διάρκεια της φλεβογραφίας δεν αποκαλύπτουν καμία παθολογία.
Σύμφωνα με διάφορους συντάκτες:
• Το 50% της εμβολής του κορμού και των κύριων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας
• στο 20% υπάρχει εμβολισμός των λοβιακών και τμηματικών πνευμονικών αρτηριών
• το εμβολισμό μικρών κλάδων εμφανίζεται στο 30% των περιπτώσεων
Ταυτόχρονη βλάβη στις αρτηρίες και των δύο πνευμόνων φτάνει το 65% όλων των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής, στο 20% μόνο το σωστό επηρεάζεται, στο 10% μόνο ο αριστερός πνεύμονας επηρεάζεται, οι κάτω λοβοί επηρεάζονται 4 φορές συχνότερα από τους άνω λοβούς.
Σύμφωνα με τα κλινικά συμπτώματα, ένας αριθμός συγγραφέων διακρίνει τρεις επιλογές για πνευμονική εμβολή:
1. "Πνευμονία εμφράγματος" - αντιστοιχεί σε θρομβοεμβολή μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας.
Εκδηλώνει οξεία δύσπνοια, επιδεινώνεται όταν ο ασθενής μετακινείται σε κατακόρυφη θέση, αιμόπτυση, ταχυκαρδία, περιφερικό θωρακικό άλγος (πνευμονική βλάβη) ως αποτέλεσμα της συμμετοχής στην παθολογική διαδικασία του υπεζωκότα.
2. «Μη διεγερμένη δύσπνοια» - αντιστοιχεί σε υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή μικρών κλάδων.
Επεισόδια από ξαφνική, ταχέως εξαντλημένη δύσπνοια, η οποία μετά από κάποιο διάστημα μπορεί να εκδηλωθεί σε κλινική χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας. Σε ασθενείς με μια τέτοια εξέλιξη της νόσου συνήθως απουσιάζει ένα ιστορικό χρόνιων καρδιοπνευμονικών παθήσεων και η ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας είναι συνέπεια της συσσώρευσης προηγούμενων επεισοδίων ΡΕ.
3. "Οξεία πνευμονική καρδιά" - αντιστοιχεί στον θρομβοεμβολισμό των κύριων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας.
Ξαφνική δύσπνοια, καρδιογενές σοκ ή υπόταση, πόνος στην στηθάγχη στο στήθος.
. Η κλινική εικόνα της πνευμονικής εμβολής προσδιορίζεται από τον όγκο της βλάβης των πνευμονικών αρτηριών και την προ-εμβολική καρδιοπνευμονική κατάσταση του ασθενούς.
Παραπόνων ασθενών (κατά φθίνουσα σειρά της συχνότητας εμφάνισης):
• δύσπνοια
• θωρακικό άλγος (υπεζωκοτική και οπισθοστερνική, στηθάγχη)
• άγχος, φόβος θανάτου
• βήχας
• αιμόπτυση
• εφίδρωση
• απώλεια συνείδησης
. Δυστυχώς, τα σημάδια με μεγάλη ειδικότητα έχουν χαμηλή ευαισθησία και αντίστροφα.
Η ξαφνική δύσπνοια είναι το πιο συνηθισμένο παράπτωμα της πνευμονικής εμβολής, επιδεινώνεται όταν ο ασθενής μετακινείται σε καθιστή ή στάση, όταν μειώνεται η ροή του αίματος προς τη δεξιά καρδιά. Παρουσία ενός μπλοκ ροής αίματος στους πνεύμονες, η πλήρωση της αριστερής κοιλίας μειώνεται, γεγονός που συμβάλλει στη μείωση του λεπτού όγκου και στην πτώση της αρτηριακής πίεσης. Σε καρδιακή ανεπάρκεια, η δύσπνοια μειώνεται με ορθο-τοποθέτηση του ασθενούς και με πνευμονία ή χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες, δεν αλλάζει με μεταβολή στη θέση του ασθενούς.
Κάποιες περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής, που εκδηλώνονται μόνο από δύσπνοια, συχνά παραβλέπονται και η σωστή διάγνωση καθιερώνεται αργά. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με σοβαρή καρδιοπνευμονική παθολογία μπορούν γρήγορα να αναπτύξουν έλλειψη αντιρρόπησης, ακόμη και με θρομβοεμβολή των μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας. Τα σημάδια της πνευμονικής εμβολής είναι συχνά λανθασμένα για μια επιδείνωση της υποκείμενης νόσου και η σωστή διάγνωση γίνεται αργά.
. Θυμηθείτε Εάν έχετε δυσκολία στην αναπνοή σε ασθενείς, το PE πρέπει πάντα να αποκλείεται από την ομάδα κινδύνου. Η ξαφνική ανεξήγητη δύσπνοια είναι πάντα ένα πολύ ενοχλητικό σύμπτωμα.
Περιφερικό θωρακικό άλγος σε πνευμονική εμβολή, το πιο χαρακτηριστικό για την ήττα των μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, λόγω της συμπερίληψης στη φλεγμονώδη διαδικασία των σπλαχνικών πλευρικών φύλλων.
Ο πόνος στο σωστό υποχογκόνδριο υποδηλώνει οξεία διεύρυνση του ήπατος και τέντωμα της κάψουλας Gleason.
Ο πόνος στη ζυγορρυγχική αγγειονεκτομή είναι χαρακτηριστικός της εμβολής μεγάλων διακλαδώσεων της πνευμονικής αρτηρίας, που προκύπτει από την οξεία επέκταση της δεξιάς καρδιάς, οδηγώντας στη συμπίεση των στεφανιαίων αρτηριών μεταξύ του περικαρδίου και της εκτεταμένης δεξιάς καρδιάς. Ο συχνότερος πόνος στο στήθος εμφανίζεται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο που φέρουν πνευμονική εμβολή.
Η αιμόπτυση (σημειώνεται πολύ σπάνια) με πνευμονία εμφράγματος ως αποτέλεσμα της πνευμονικής εμβολής με τη μορφή λωρίδων αίματος στα πτύελα διαφέρει από την αιμόπτυση με στένωση μιτροειδούς βαλβίδας - πτύελα αίματος.
Η αυξημένη εφίδρωση εμφανίζεται στο 34% των περιπτώσεων μεταξύ ασθενών, κυρίως με μαζική πνευμονική εμβολή, είναι συνέπεια αυξημένης συμπαθητικής δραστηριότητας, συνοδευόμενη από άγχος και καρδιοπνευμονική δυσφορία.
. Θυμηθείτε Οι κλινικές εκδηλώσεις, ακόμη και σε συνδυασμό, έχουν περιορισμένη αξία για τη σωστή διάγνωση. Ωστόσο, η πνευμονική εμβολή είναι απίθανη απουσία των ακόλουθων τριών συμπτωμάτων: δύσπνοια, ταχυπνεία (πάνω από 20 ανά λεπτό) και πόνοι που μοιάζουν με πλευρίτιδα. Εάν δεν εντοπιστούν πρόσθετα σημεία (αλλαγές στις ακτινογραφίες του θώρακα και του αίματος PO2), η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής μπορεί στην πραγματικότητα να αποκλειστεί.
Όταν η ακρόαση της πνευμονικής παθολογίας συνήθως δεν ανιχνεύεται, ίσως ταχυπνεία. η διόγκωση των σφαγιτιδικών φλεβών συνδέεται με μαζική πνευμονική εμβολή. Η αρτηριακή υπόταση είναι χαρακτηριστική. σε καθιστή θέση ο ασθενής μπορεί να λιποθυμεί.
. Η επιδείνωση της πορείας της υποκείμενης καρδιοπνευμονικής νόσου μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση της πνευμονικής εμβολής. Στην περίπτωση αυτή, είναι δύσκολο να καθοριστεί η σωστή διάγνωση.
Η ενίσχυση του ΙΙ τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία και η εμφάνιση του ρυθμού συστολικής γαλόπης σε πνευμονική εμβολή υποδηλώνουν αύξηση της πίεσης στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα και στη δεξιά κοιλιακή υπερλειτουργία.
Η ταχυπνεία με πνευμονική εμβολή συχνότατα υπερβαίνει τις 20 αναπνευστικές κινήσεις σε 1 λεπτό. και χαρακτηρίζεται από επιμονή και ρηχή αναπνοή.
. Το επίπεδο της ταχυκαρδίας στην πνευμονική εμβολή εξαρτάται άμεσα από το μέγεθος της αγγειακής βλάβης, τη σοβαρότητα των κεντρικών αιμοδυναμικών διαταραχών, την αναπνευστική και κυκλοφορική υποξαιμία.
Το TELA συνήθως εκδηλώνεται με μία από τις τρεις κλινικές επιλογές:
• μαζική πνευμονική εμβολή, στην οποία ο θρομβοεμβολός εντοπίζεται στον κύριο κορμό και / ή στους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας
• υποβιβαστική πνευμονική εμβολή - εμβολισμός των λοβιακών και τμηματικών κλαδιών της πνευμονικής αρτηρίας (ο βαθμός διαταραχής διάχυσης αντιστοιχεί στην απόφραξη μιας από τις κύριες πνευμονικές αρτηρίες)
• Θρομβοεμβολή μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας
Όταν η μαζική και υποβιβαστική πνευμονική εμβολή παρατηρείται συχνότερα τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα και σύνδρομα:
• ξαφνική δύσπνοια σε ηρεμία (η ορθοπενία δεν είναι τυπική!)
• τέφρα, χλωμή κυάνωση. με εμβολή του κορμού και των κύριων πνευμονικών αρτηριών, έντονη κύανοση του δέρματος, μέχρι τη χυτοχρωμία
• ταχυκαρδία, μερικές φορές εξωστήλη, κολπική μαρμαρυγή
• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος (ακόμη και στην περίπτωση κατάρρευσης), κυρίως λόγω της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες και στον υπεζωκότα. αιμόπτυση (παρατηρήθηκε σε 1/3 των ασθενών) λόγω εμφράγματος του πνεύμονα
• σύνδρομο πόνου στις ακόλουθες παραλλαγές:
1 - σαν αγγειίτιδα με εντοπισμό του πόνου πίσω από το στέρνο,
2 - πνευμονικός-υπεζωκοτικός - οξύς θωρακικός πόνος, που επιδεινώνεται από την αναπνοή και τον βήχα
3 - κοιλιακό - οξεία πόνου στο δεξιό υποχχοδόνι, σε συνδυασμό με εντερική paresis, επίμονο λόξυγκας (που προκαλείται από φλεγμονή του φρενικού υπεζωκότα, οξεία οίδημα του ήπατος)
• κατά τη διάρκεια της ακρόασης των πνευμόνων, ακούγεται αδύναμη αναπνοή και ακάθαρτες υγραντικές ραβδώσεις σε περιορισμένη περιοχή (συνήθως πάνω από το δεξί κάτω λοβό), θόρυβος υπερφόρτωσης
• υπόταση (ή κατάρρευση) σε συνδυασμό με αύξηση της φλεβικής πίεσης
• σύνδρομο οξείας πνευμονικής καρδιά: μη φυσιολογική έντονου σφιξίματος, προφορά τόνος II και συστολικό φύσημα στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά του στέρνου, πρωτοσυστολική protodiastolic ή (συχνότερα) «καλπασμό» στο αριστερό χείλος του στέρνου, σφαγιτιδική φλεβική διάταση, το ήπαρ-σφαγίτιδα αναρροής (φαλάκρα σύμπτωμα)
• εγκεφαλική διαταραχές που προκαλούνται από εγκεφαλική υποξία: υπνηλία, λήθαργο, ζάλη, βραχυχρόνια ή μακροχρόνια απώλεια συνείδησης, κινητήρα διέγερση ή σοβαρή αδυναμία, σπασμούς στα άκρα, ακούσιες αφόδευση και ούρηση
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω διαταραχής της ενδονεφριδιακής αιμοδυναμικής (κατά τη διάρκεια της κατάρρευσης)
Ακόμη και η έγκαιρη ανίχνευση μαζική πνευμονική εμβολή δεν εξασφαλίζει πάντα την αποτελεσματικότητα της θεραπείας του, ως εκ τούτου, είναι σημαντικό η διάγνωση και η θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής των μικρών καταστημάτων της πνευμονικής αρτηρίας, συχνά (στο 30-40% των περιπτώσεων) προηγείται της ανάπτυξης ενός μαζική πνευμονική εμβολή.
Ο θρομβοεμβολισμός των μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να εκδηλωθεί:
• επαναλαμβανόμενη «πνευμονία» ασαφούς αιτιολογίας, μερικές από αυτές εμφανίζονται ως πλευροπνευμονία
• ταχεία παροδική (2-3 ημέρες) ξηρή πλευρίτιδα, εξιδρωματική πλευρίτιδα, ειδικά με αιμορραγική συλλογή
• επανειλημμένα μη κινητοποιημένη λιποθυμία, κατάρρευση, συχνά συνδυασμένη με αίσθημα έλλειψης αέρα και ταχυκαρδίας
• ξαφνικά εμφανίζεται αίσθηση συστολής στο στήθος, η οποία προχωρά με δυσκολία στην αναπνοή και επακόλουθη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος
• "χωρίς αιτία" πυρετό, που δεν υπόκεινται σε αντιβιοτική θεραπεία
• παροξυσμική δύσπνοια με αίσθημα έλλειψης αέρα και ταχυκαρδία
• την εμφάνιση ή / και την εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας που είναι ανθεκτική στη θεραπεία
• εμφάνιση ή / και εξέλιξη συμπτωμάτων υποξείας ή χρόνιας πνευμονικής καρδιάς απουσία αναμνηστικών ενδείξεων χρόνιων ασθενειών της βρογχοπνευμονικής συσκευής
Σε αντικειμενική κατάσταση, είναι σημαντικό όχι μόνο να απομονωθούν τα προαναφερθέντα κλινικά σύνδρομα, αλλά και να εντοπιστούν σημεία περιφερικής φλεβοθρόμβωσης. Η φλεβοθρόμβωση των άκρων μπορεί να εντοπιστεί τόσο σε επιφανειακές όσο και σε βαθιές φλέβες. Ο στόχος της διάγνωσης της βασίζεται σε μια ενδελεχή έρευνα της ασυμμετρίας των μαλακών όγκου ιστού της κνήμης, μηρό, πόνος κατά την ψηλάφηση των μυών, των τοπικών σφραγίδες. ανίχνευση Επιπτώσεις κύκλο ασυμμετρία κνήμης (1 cm ή περισσότερο) και το μηρό σε 15 cm πάνω από την επιγονατίδα (1,5 cm ή περισσότερο). Lovenberga τεστ μπορεί να χρησιμοποιηθεί - γαστροκνήμιο μυ εμφάνιση πόνος σε ένα πιεσόμετρο μανσέτα πίεση στην περιοχή 150-160 mm Hg. Art. (Κανονικά, ο πόνος εμφανίζεται σε πίεση άνω των 180 mm).
Κατά την ανάλυση της κλινικής εικόνας, ο γιατρός θα πρέπει να απαντήσει στις ακόλουθες ερωτήσεις, οι οποίες θα επιτρέψουν να υποψιαστείτε την πνευμονική εμβολή του ασθενούς:
• 1; υπάρχει κάποια δυσκολία στην αναπνοή, και αν ναι, πώς έγινε (οξεία ή σταδιακή)? σε ποια θέση - που βρίσκεται ή κάθονται ευκολότερα να αναπνεύσουν
Σε πνευμονική εμβολή, η δύσπνοια εμφανίζεται έντονα, η ορθοπενία δεν είναι χαρακτηριστική.
• 2; υπάρχει πόνος στο στήθος, η φύση, ο εντοπισμός, η διάρκεια, η σύνδεση με την αναπνοή, ο βήχας, η θέση του σώματος και άλλα χαρακτηριστικά
Ο πόνος μπορεί να μοιάζει με στηθάγχη, που εντοπίζεται πίσω από το στέρνο, μπορεί να αυξηθεί με αναπνοή και βήχα.
• 3; υπήρχαν άγριοι λιποθυμίες
Η πνευμονική εμβολή συνοδεύεται ή εκδηλώνεται με συγκοπή στο 13% των περιπτώσεων.
• 4; υπάρχει κάποια αιμόπτυση
Εμφανίζεται με την ανάπτυξη πνευμονικού εμφράγματος 2-3 ημέρες μετά την πνευμονική εμβολή.
• 5; υπάρχουν οίδημα των ποδιών (προσοχή στην ασυμμετρία τους)
Βαθιά φλεβική θρόμβωση των ποδιών - μια κοινή πηγή πνευμονικής εμβολής.
• 6; αν υπήρχε κάποια πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, τραυματισμό, αν καρδιακή νόσο με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, τη μη αποδοχή από του στόματος αντισυλληπτικά, αν εγκυμοσύνη, εάν υπάρχει ένας ογκολόγος.
Η παρουσία προδιάθεσης πνευμονικής εμβολής (για παράδειγμα, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή) θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τον γιατρό όταν ο ασθενής εμφανίζει οξείες καρδιοαναπνευστικές διαταραχές.
Για μια προκαταρκτική αξιολόγηση της πιθανότητας εμφάνισης πνευμονικής εμβολής, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την προσέγγιση που προτείνεται από τους Rodger Μ. And Wells Ρ.S. (2001) σημείωσε τη διαγνωστική αξία των κλινικών συμπτωμάτων:
• Κλινικά συμπτώματα της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων (τουλάχιστον, πρήξιμο και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση κατά μήκος των βαθιών φλεβών) - 3 σημεία
• Κατά τη διενέργεια διαφορικής διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής είναι πιθανότατα - 3 βαθμοί
• Ταχυκαρδία - 1,5 μονάδες
• Ακινητοποίηση ή χειρουργική επέμβαση για τις τελευταίες 3 ημέρες - 1,5 μονάδες
• Θρόμβωση των βαθιών φλεβών των κάτω άκρων ή της πνευμονικής εμβολής στην ιστορία - 1,5 μονάδες
• Αιμόπτυση - 1 βαθμός
• Oncoprocess επί του παρόντος ή άνω των 6 μηνών - 1 βαθμός
Εάν η ποσότητα δεν υπερβαίνει τα 2 σημεία, η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής είναι χαμηλή. με βαθμολογία 2-6 - μέτρια. με ένα άθροισμα άνω των 6 βαθμών - υψηλό.
Συμπέρασμα: η αξιολόγηση των κλινικών εκδηλώσεων μπορούμε να συμπεράνουμε χαμηλή, μέτρια ή υψηλή πιθανότητα της παρουσίας ΡΕ στον ασθενή, καθώς και για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να περνούν πολλές μη επεμβατικές εξετάσεις (εφαρμόζεται μεμονωμένα δοκιμές δεν έχουν αρκετά υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα ) ή αγγειοπνευμονιογραφία.
Κίνδυνος πνευμονικής εμβολής μικρών κλάδων
Ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας των μικρών κλάδων είναι η μερική στένωση ή το πλήρες κλείσιμο του αυλού ενός ή περισσοτέρων μη κύριων αγγείων. Μέσα από αυτά τα αγγεία, το αίμα εισέρχεται στις πνευμονικές κυψελίδες για εμπλουτισμό με οξυγόνο. διαταραχή της ροής του αίματος σε μικρά κλαδιά της πνευμονικής αρτηρίας δεν είναι θανατηφόρα θρομβοεμβολής ως μαζική κύριο κορμό ή κλαδιά. Συχνά, η επαναλαμβανόμενη διαδικασία υποβαθμίζει την υγεία, οδηγεί σε συχνά επαναλαμβανόμενες παθολογίες των πνευμόνων και αυξάνει τον κίνδυνο μαζικής θρομβοεμβολής.
Πόσο συχνά και πόσο επικίνδυνη είναι η ασθένεια
Στη δομή της πνευμονικής εμβολής, ο μικρός αγγειακός εντοπισμός ενός θρόμβου αίματος αντιστοιχεί στο 30%. Σύμφωνα με τα πιο αξιόπιστα στατιστικά στοιχεία που συλλέχθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες, αυτή η ασθένεια διαγιγνώσκεται σε 2 άτομα ανά 10.000 κατοίκους (0.017%).
Εάν ο θρομβοεμβολισμός των μεγάλων κλάδων των αρτηριών είναι θανατηφόρος στο 20% των περιπτώσεων, δεν υπάρχει τέτοιος κίνδυνος εάν επηρεαστούν μικρά αγγεία. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι δεν σημειώνονται σημαντικές αλλαγές στο έργο του καρδιαγγειακού συστήματος: η αρτηριακή πίεση και το φορτίο στην καρδιά παραμένουν κανονικές για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επομένως, αυτός ο τύπος θρομβοεμβολισμού αναφέρεται στον «μη μαζικό» τύπο νόσου.
Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι ο εντοπισμός θρόμβου αίματος σε μικρούς κλάδους συχνά προηγείται μαζικής θρομβοεμβολής, όπου ο κίνδυνος ζωής αυξάνεται σημαντικά.
Ακόμη και αν δεν αναπτύσσεται ο θρομβοεμβολισμός των μεγαλύτερων αγγείων, η παρουσία μιας περιοχής των πνευμόνων, στην οποία η παροχή αίματος είναι δύσκολη ή διακοπεί, τελικά οδηγεί στην εμφάνιση παθήσεων όπως:
- Pleurisy;
- πνευμονικό έμφρακτο;
- πνευμονία εμφράγματος.
- την εμφάνιση αποτυχίας της δεξιάς κοιλίας.
Σπάνια, σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας θρομβοεμβολής μικρών κλάδων των πνευμονικών αρτηριών, το χρόνιο σύνδρομο πνευμονικής καρδιάς αναπτύσσεται με κακή πρόγνωση.
Παράγοντες κινδύνου
Έχει αποκτηθεί
Ο θρομβοεμβολισμός αναφέρεται σε αγγειακές παθήσεις. Η εμφάνισή του σχετίζεται άμεσα με:
- Αθηροσκληρωτική διαδικασία.
- υψηλά επίπεδα ζάχαρης ή / και χοληστερόλης ·
- ανθυγιεινό τρόπο ζωής.
Σε κίνδυνο είναι:
- Ηλικιωμένοι;
- ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια.
- άτομα με αυξημένο ιξώδες αίματος.
- καπνιστές ·
- τρόφιμα που καταναλώνουν ζωές με ζωικά λίπη?
- παχύσαρκοι άνθρωποι
- υπό χειρουργική επέμβαση.
- μακρά ακινητοποιημένη?
- μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.
- άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια.
Κληρονομική
Η θρόμβωση είναι σπάνια ως συγγενής προδιάθεση. Σήμερα υπάρχουν γνωστά γονίδια που είναι υπεύθυνα για την ένταση της διαδικασίας πήξης του αίματος. Τα ελαττώματα σε αυτά τα γονίδια προκαλούν υπερπηξία και, ως εκ τούτου, αυξημένη θρόμβωση.
Η ομάδα κινδύνου για τον κληρονομικό παράγοντα περιλαμβάνει:
- Άτομα των οποίων οι γονείς και οι παππούδες τους έπασχαν από καρδιαγγειακά νοσήματα.
- ο οποίος είχε θρόμβωση στην ηλικία των 40 ετών.
- συχνά υποφέρουν από υποτροπιάζουσα θρόμβωση.
Πώς συμβαίνει η πνευμονική εμβολή μικρών κλάδων
Η στένωση του αυλού των μικρών αρτηριακών αγγείων συχνά δεν εκδηλώνεται. Σε μια ευρωπαϊκή μελέτη που διεξήχθη σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών με θρόμβωση στα πόδια, η διάγνωση ανεπάρκειας αίματος στις πνευμονικές περιοχές διαγνώστηκε σε ένα ή άλλο βαθμό στο ήμισυ. Εν τω μεταξύ, δεν υπήρχαν προφανείς κλινικές εκδηλώσεις θρομβοεμβολισμού στην ομάδα μελέτης. Αυτό οφείλεται στη δυνατότητα αντιστάθμισης της έλλειψης ροής αίματος από τις βρογχικές αρτηρίες.
Σε περιπτώσεις όπου η αντισταθμιστική αιματική ροή δεν είναι αρκετή ή εάν η πνευμονική αρτηρία έχει υποστεί ολική θρόμβωση, η ασθένεια εμφανίζεται με τα ακόλουθα συμπτώματα:
- Πόνος στο κάτω μέρος, στις πλευρές του θώρακα.
- μη-προκληθείσα δύσπνοια συνοδευόμενη από ταχυκαρδία.
- ξαφνική αίσθηση πίεσης στο στήθος.
- δυσκολία στην αναπνοή.
- έλλειψη αέρα.
- βήχας;
- επαναλαμβανόμενη πνευμονία.
- γρήγορη πλευρίτιδα ·
- λιποθυμία.
Τι δοκιμές διεξάγονται για τη διάγνωση
Παρουσιάζοντας κλινικά συμπτώματα πνευμονικής εμβολής των μικρών κλάδων, η διάγνωση συχνά δεν είναι προφανής. Τα συμπτώματα μοιάζουν με καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι κύριες διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν:
Κατά κανόνα, αυτές οι δύο μελέτες είναι αρκετές για να προτείνουν πιθανότατα τον εντοπισμό της προβληματικής περιοχής στους πνεύμονες.
Για να διευκρινιστούν οι ακόλουθες μελέτες διεξάγονται:
- EchoECG;
- σπινθηρογραφία.
- εξέταση αίματος.
- Doppler ηχογραφία των ποδιών.
Πώς αντιμετωπίζεται;
1. Θεραπεία με έγχυση
Διεξάγεται με διαλύματα με βάση τη δεξτράνη για να καταστήσει το αίμα λιγότερο ιξώδες. Αυτό βελτιώνει τη διέλευση αίματος μέσω του περιοριζόμενου τομέα, μειώνει την πίεση και συμβάλλει στη μείωση του φορτίου στην καρδιά.
2. Αντιπηκτική αγωγή
Φάρμακα πρώτης γραμμής - αντιπηκτικά άμεσης δράσης (ηπαρίνες). Διορίζεται για περίοδο μέχρι μία εβδομάδα.
Επιπλέον, τα άμεσα αντιπηκτικά αντικαθίστανται με έμμεσες επιδράσεις (βαρφαρίνη, κλπ.) Για περίοδο 3 μηνών ή περισσότερο.
3. Θρομβόλυση
Ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης, την ηλικία και τη γενική κατάσταση της υγείας, μπορεί να συνταγογραφηθεί θρομβολυτική θεραπεία (στρεπτοκινάση, ουροκινάση) για περίοδο έως και 3 ημερών. Ωστόσο, με μια σχετικά σταθερή κατάσταση του ασθενούς και την απουσία σοβαρών παραβιάσεων στην αιμοδυναμική, δεν χρησιμοποιούνται θρομβολυτικοί παράγοντες.
Πώς να αποτρέψετε την ανάπτυξη της πνευμονικής εμβολής
Οι ακόλουθες γενικές συμβουλές μπορούν να δοθούν ως προληπτικά μέτρα:
- Απώλεια βάρους.
- μείωση των ζωικών λιπών και αύξηση της ποσότητας λαχανικών στη διατροφή.
- πίνουν περισσότερο νερό.
Με την πιθανότητα επανεμφάνισης, συνταγογραφούνται περιοδικές αγωγές με ηπαρίνες και αντιπηκτικά.
Με συχνές υποτροπές θρομβολικής εμβολής, μπορεί να συνιστάται ειδικό φίλτρο στην κατώτερη κοίλη φλέβα. Ωστόσο, σημειώστε ότι το ίδιο το φίλτρο αυξάνει τους κινδύνους:
- Θρόμβωση στη θέση του εντοπισμού του φίλτρου (στο 10% των ασθενών).
- επαναλαμβανόμενη θρόμβωση (20%).
- ανάπτυξη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου (40%).
Ακόμη και με αντιπηκτική θεραπεία, παρατηρείται στένωση της κοίλης φλέβας μέσα σε 5 χρόνια στο 20% των ασθενών με το παρεχόμενο φίλτρο.
Ιστορικό περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής (σελίδα 1 από 7)
Πανεπιστήμιο της Αγίας Πετρούπολης
Ηλικία 66 ετών (ημερομηνία γέννησης 29/09/1941)
Συνταξιούχος. Μη έγκυρη ομάδα ΙΙ
Ζει στην Αγία Πετρούπολη
Λήφθηκε στις 17 Οκτωβρίου 2007
CHD. Ασταθής στηθάγχη. IV f.k. Αθηροσκληρωτική καρδιοσκληρωσία.
Αρτηριακή υπέρταση νεφρικής προέλευσης. Συμπτωματική νεφροπαρεγχυματική υπέρταση. ΙΙΙ βαθμό. W stage. Επίπεδο IV κινδύνου.
Κολπική μαρμαρυγή (ταχυσυστολική μορφή). Μόνιμη μορφή.
Πνευμονική εμβολή από τις 13.10.07. Δεξιόστροφη υδροθώρακα. Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. III f.k. NYHA.
Κατάσταση μετά τον ακρωτηριασμό των I και II των δεξιών ποδιών λόγω της οξείας απόφραξης των αγγείων του κάτω άκρου και της μετα-αποφρακτικής γάγγραινας. Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Οίδημα Κοινή σπλαχνική μορφή. Γλουτιαία αρθρίτιδα. Οφθαλμική νεφροπάθεια.
Ο επικεφαλής του τμήματος είναι ο καθηγητής Shishkin A.N.
Λέκτορας Συνεργάτης Mazurenko S.O.
Curator Student IV της 402ης ομάδας
Διάρκεια εποπτείας από 10.27.07 στις 07.11.07
Ονοματεπώνυμο Shchendrik Valentin Stepanovich
Ηλικία 66 ετών (ημερομηνία γέννησης 29/09/1941)
Συνταξιούχος, μη έγκυρη ομάδα ΙΙ
Ζει στην Αγία Πετρούπολη
Λήφθηκε στις 17 Οκτωβρίου 2007
Μακρύς, αυξανόμενος για αρκετές ημέρες και έντονη αίσθηση ασφυξίας. Δύσπνοια του εισπνευστικού χαρακτήρα σε ηρεμία, δεν σταμάτησε στο σπίτι. Η δύσπνοια χειρότερη στη θέση της στην πλάτη, στην αριστερή πλευρά και σε όρθια θέση. Συνεχής αίσθηση βαρύτητας στο στήθος, περισσότερο στη δεξιά πλευρά. Πόνος στο στήθος. Συνεχής βήχας και αιμόπτυση για 4-5 ημέρες. Διαφανής φλέγμα με θρόμβους λαμπερό ροζ χρώμα, αφήνει εύκολα.
Ένας μέτριας έντονος πόνος πίσω από το στέρνο μιας καταπιεστικής φύσης σημειώνεται περιοδικά, που συνδέεται με σωματική άσκηση και περπάτημα μέχρι 100 m, μερικές φορές σε ηρεμία, που λαμβάνει χώρα μόνο και μετά τη λήψη νιτρογλυκερίνης, διαρκεί λιγότερο από μισή ώρα.
Διακοπές στο έργο της καρδιάς, κτύπος της καρδιάς.
Έλλειψη όρεξης. Αδυναμία
Συνεχής πόνου στις αρθρώσεις του γόνατος.
Ο πόνος και η δυσφορία στο δεξί πόδι, που προκύπτει από τον ακρωτηριασμό των δακτύλων του I και II.
Θεωρεί τον εαυτό του ασθενή από το 2001, όταν εμφανίστηκε για πρώτη φορά πόνος στο στήθος και δύσπνοια που σχετίζεται με άσκηση, καρδιακή αρρυθμία. άρχισαν να καταγράφονται επεισόδια αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Σε σχέση με τις παραπάνω αλλαγές στην κατάσταση της νοσηλείας και μετά τη σταθεροποίησή του αποβλήθηκε με διάγνωση στεφανιαίας νόσου. Angina III f.k. CHF III f.k. Η κολπική μαρμαρυγή είναι μόνιμη μορφή. AH GB II Αρθ. III gr. κινδύνου. Ως αποτέλεσμα, εκδόθηκε αναπηρία II gr. Το 2002 εξεζητήθηκε στο Ινστιτούτο Καρδιολογίας. Almazov, όπου οι λέξεις βρέθηκαν θρόμβοι αίματος στη σωστή καρδιά. Μετά από αυτό, νοσηλεύτηκε ετησίως 2 φορές το χρόνο. Στο σπίτι πήρε τα Enalopril, Monochinkve, Νιτρογλυκερίνη, Διγοξίνη, Φουροσεμίδη. HELL στο υπόβαθρο της αδιάκριτης πρόσληψης αντιυπερτασικών φαρμάκων διατηρήθηκε στα 140/80 - 150/90 mm Hg. Από τα μέσα του καλοκαιριού του 2007 άρχισε να παρατηρεί μια απότομη επιδείνωση της υγείας. Οι επιθέσεις των θωρακικών πόνων, οι οποίες άρχισαν να εμφανίζονται ακόμη και μετά από λίγη σωματική άσκηση, μερικές φορές σε κατάσταση ηρεμίας, έχουν γίνει συχνές. Κατά τη διάρκεια της αύξησης της αρτηριακής πίεσης, η τιμή του θα μπορούσε να φθάσει στα 190/120 mm Hg. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, επανειλημμένα κάλεσε για επείγουσα περίθαλψη στο σπίτι, αλλά δεν νοσηλεύτηκε. Στις 13 Οκτωβρίου 2007, η αναπνοή εμφανίστηκε σε ηρεμία και ένας βήχας με αιμόπτυση, σοβαρή αδυναμία που κράτησε και αυξήθηκε για 4 ημέρες. Την 5η ημέρα πήγα στο γιατρό του τόπου κατοικίας και αμέσως ήλθα στο νοσοκομείο για νοσηλεία. 17/10/2007 σε κατάσταση σοβαρής σοβαρότητας που εισήχθη στο Gore. Αριθμός νοσοκομείου 25.
Γεννήθηκε στην περιοχή του Λένινγκραντ, στο χωριό. Στην ενδοσωματική περίοδο δεν υπήρξαν τραυματισμοί ή παθολογικές καταστάσεις. Στη σωματική και πνευματική ανάπτυξη των καθυστερήσεων από τους συνομηλίκους δεν παρατηρήθηκε. Έλαβε τη δευτεροβάθμια ειδική εκπαίδευση. Εργάστηκε ως οδηγός τρόλεϊ. Από το 2001 - συνταξιούχος και αναπηρία II gr. Ζει σε ένα ξεχωριστό διαμέρισμα με τη σύζυγό του.
Οικογενειακή κατάσταση - παντρεμένη, έχει κόρη και γιο.
Μεροληψία. Η μητέρα υπέφερε από στεφανιαία νόσο.
Αναβαλλόμενες ασθένειες και επεμβάσεις. Το 1955 - χειρουργική επέμβαση για έναν όγκο του δεξιού μαστού. Το 1987 - catotrauma, κατάγματα στην περιοχή του δεξιού καρπού και του αριστερού αγκώνα. Τον Ιούλιο του 2007 - ακρωτηριασμός των δακτύλων I και II του δεξιού ποδιού λόγω οξείας απόφραξης των αγγείων του κάτω άκρου και της αναπτυγμένης μετακλειστικής γάγγραινας.
Παιδικές ασθένειες - ORZ.
Το 2002 επιβεβαιώθηκε η ουρική αρθρίτιδα.
Επιδημιολογικό ιστορικό: φυματίωση, σύφιλη, αφροδίσια νοσήματα, ιική ηπατίτιδα, μόλυνση από τον ιό HIV, ελονοσία - αρνείται.
Αλλεργικό ιστορικό: η αλλεργία στα τρόφιμα, τα ναρκωτικά, η οσμή των ζώων, η γύρη και οι σπόροι των φυτών, οι ρύποι και άλλες ουσίες αρνούνται.
Επιβλαβείς συνήθειες: Απαγορεύεται το κάπνισμα. Το αλκοόλ - μέχρι και 300 g μία φορά την εβδομάδα, από τον Ιούλιο του 2007, δεν κατανάλωσε αλκοόλ. Στην τροφή ανεπιτήδευτη, τα τελευταία χρόνια, αποφεύγει τα τηγανισμένα, πικάντικα, λιπαρά και αλμυρά τρόφιμα.
Γενική κατάσταση σοβαρής σοβαρότητας. Η συνείδηση είναι ξεκάθαρη. Κατασκευάστηκε normostenichesky. Το υποδόριο λίπος εκφράζεται μετρίως (το πάχος του υποδόριου λίπους του δέρματος πάνω από τον ομφαλό είναι 2 cm). Το δέρμα είναι χλωμό, καθαρό, στεγνό. Τα άπω άκρα κρύα στην αφή. Η επιδερμίδα του δέρματος και η ελαστικότητά του μειώνονται σημαντικά, η ακεραιότητα του δέρματος δεν σπάει. Ορατό βλεννώδες ανοικτό ροζ χρώμα, κανονική υγρασία. Το σχήμα του λαιμού είναι συνηθισμένο. Ο θυρεοειδής αδένας δεν είναι οπτικά ανιχνεύσιμος και είναι αισθητός μόνο στην περιοχή του ισθμού του. Ο ιστός του είναι ανώδυνη, μαλακά ελαστική ομοιογενής σύσταση, κινητή κατά την κατάποση και ψηλάφηση, μη συγκολλημένη στο δέρμα και στους περιβάλλοντες ιστούς. Στην περιοχή του δεξιού μαστικού αδένα παρατηρείται μια ουλή με διαστάσεις 1,5 x 3,5 cm. Οι περιφερικές λεμφαδένες δεν είναι αισθητές. Το μυϊκό σύστημα αναπτύσσεται ικανοποιητικά. Οι μύες είναι ανώδυνοι, ο τόνος και η δύναμή τους μειώνονται ομοιόμορφα. Στην περιοχή των δεξιών καρπών και των αριστερών αγκώνων, οι παραμορφώσεις με τη μορφή πυκνώσεων προσδιορίζονται οπτικά χωρίς αισθητό περιορισμό στην ποσότητα κίνησης των παραπάνω αρθρώσεων. Στα κάτω άκρα, οίδημα είναι οπτικά προσδιορισμένο. Στο δεξί πόδι δεν υπάρχουν δάκτυλα I και II. Δεν υπάρχουν άλλες ορατές παραμορφώσεις και διαταραχές στην ακεραιότητα του οστικού σκελετού. Στην περιοχή των μετακαρπιοφαλαγγικών και των διαφραγμαιαίων αρθρώσεων και της μεταταρσιοφαλαγγικής αρθρίτιδας I στο αριστερό πόδι, προσδιορίζονται οπτικά οι μεμονωμένοι tophi. Πόνος στην ψηλάφηση και αποκόλληση των οστών απουσιάζει. Η κινητικότητα τόσο στο γόνατο όσο και σε όλες τις μετακαρπαροφαλαγγικές αρθρώσεις είναι ελαφρώς περιορισμένη. Η κίνηση σε άλλους αρμούς διατηρείται σε επαρκή ένταση. Η διαμόρφωση της σπονδυλικής στήλης είναι σωστή.
Καρδιαγγειακό σύστημα
Κατά την εξέταση του λαιμού και του θώρακα, δεν εντοπίζονται παθολογικές αλλαγές. Ο καρδιακός παλμός, οι προεξοχές στην περιοχή του precordial, ο ρετροστενής και ο επιγαστρικός παλμός δεν ανιχνεύονται οπτικά. Εμφανίζεται η διόγκωση των τραχηλικών φλεβών, η επέκταση των υποδόριων φλεβών του κορμού - του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και των άκρων, καθώς και ο ορατός παλμός των καρωτιδικών και περιφερειακών αρτηριών.
Κατά την ψηλάφηση των ακτινικών αρτηριών, ο παλμός είναι αρρυθμικός, άνισος και στα δύο χέρια, ασθενώς γεμάτος, χωρίς πίεση. Η συχνότητα είναι 86 ανά λεπτό. Το αγγειακό τοίχωμα έξω από το κύμα παλμών δεν είναι αισθητό. Δεν έχει καθοριστεί η apical impulse. Η παλάμη των κάτω άκρων καθορίζεται από έντονο οίδημα, φτάνοντας στο μεσαίο τρίτο του ποδιού.
Το δεξιό περιθώριο της σχετικής καρδιακής νωθρότητας περνιέται 1 cm προς τα έξω από τη δεξιά άκρη του στέρνου. Το δεξί περιθώριο απόλυτης καρδιακής δυσκολίας διατρέχει 1,5 cm προς τα μέσα από τη δεξιά άκρη του στέρνου. Το ανώτατο όριο της σχετικής καρδιακής δυσκολίας αντιστοιχεί στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα. Το ανώτατο όριο της απόλυτης καρδιακής δυσκολίας - ΙΙΙ μεσοπλεύριο διάστημα. Το αριστερό περιθώριο της σχετικής και απόλυτης καρδιακής νωθρότητας συμπίπτει και η κρούση προσδιορίζεται 2 cm προς τα έξω από την αριστερή μεσαία φλεβική γραμμή στον πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο. Η αγγειακή δέσμη δεν προεξέχει πέρα από τις άκρες του στέρνου.
Με ακρόαση, ο καρδιακός ρυθμός είναι 94 ανά λεπτό. Προσδιορίζεται από έλλειμμα παλμών. Οι ήχοι της καρδιάς είναι κωφοί. Στην κορυφή της καρδιάς ακούγεται η αποδυνάμωση του τόνου Ι και η έμφαση του τόνος ΙΙ πάνω από τον πνευμονικό κορμό. Στην αορτή ακούγεται ένα σύνδρομο πνίξεως, το οποίο δεν εκτελείται μέσω των αγγείων του λαιμού.
Η πίεση του αίματος στα δύο χέρια αντιστοιχεί σε 150/90 mm Hg. Art.
Θωρακικό κανονικό σχήμα. Παρατηρούνται παραμορφώσεις και παθολογικές αλλαγές σ 'αυτήν. Το δεξί του μισό πίσω καθυστερεί όταν αναπνέει. Η ομαλότητα των μεσοπλεύριων χώρων αποκαλύπτεται δεξιά στο επίπεδο της κατώτερης γωνίας της ωμοπλάτης και μέχρι το πλευρό XI. Οι υπερκλειδιώδεις και υποκλειδιακοί φρύλοι κανονικού μεγέθους. Ρυθμός αναπνοής 21 ανά λεπτό. Ο λόγος του NPV προς τον καρδιακό ρυθμό είναι 1/5. Ο τύπος αναπνοής αναμιγνύεται. Οι βοηθητικοί μύες στην πράξη της αναπνοής δεν εμπλέκονται.
Η παλάμη του στήθους είναι ανώδυνη, μετρίως ανθεκτική, στην δεξιά κατώτερη πλευρά του τμήματος η αντίσταση αυξάνεται. Ο φωνητικός τρόμος στα δεξιά στα επίπεδα VII - XI στέκεται αποδυναμωμένος.
Με ένα συγκριτικό κρούσμα πάνω από το παραπάνω διάστημα του πνεύμονα στα δεξιά προσδιορίζεται από έναν αμβλύ κρουστά ήχο. Πάνω από την κάτω γωνία της ωμοπλάτης κατά μήκος της παρασπονδυλικής, οπίσθιας, μεσαίας και πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής στη δεξιά πλευρά, οι τοπικές περιοχές άμβλυνσης συνδυάζονται με τις περιοχές της τυμπανίτιδας που βρίσκονται παραπάνω. Στην αριστερή πλευρά πάνω από τον πνεύμονα η κρούση προσδιορίζεται από το συνδυασμό τυμπανίτιδας, σαφούς πνευμονικού ήχου και της υποκείμενης περιοχής θολώματος στο επίπεδο της νευρώσεως IX κατά μήκος της γραμμής της ωμοπλάτης, Χ νεύρωσης κατά μήκος της παρασυγκεφαλικής γραμμής. Με τοπογραφικά κρουστά, τα όρια των πνευμόνων αντιστοιχούν σε:
Μεσαία κλαβική γραμμή VI άκρη -
Μπροστινή μασχαλιαία γραμμή VII νεύρου VII